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1、抗心律失常藥物的合理應(yīng)用(抗心律失常藥物的發(fā)展上世紀(jì)初—第一個(gè)抗心律失常藥物奎尼丁問(wèn)世。60年代—利多卡因在急性心梗室性心律失常中廣泛應(yīng)用，在相當(dāng)程度上降低了室性心律失常造成的死亡，抗心律失常藥物得到重要的發(fā)展。80年代—普羅帕酮、氟卡尼等藥物的應(yīng)用，I類抗心律失常藥物的發(fā)展達(dá)到頂峰。但大規(guī)摸臨床試驗(yàn)（CAST-1）結(jié)果表明此類藥物對(duì)心梗后的室性心律失常雖然有效，但使猝死和總病死率有明顯增加90年代公布了CIBIS-I，MERIT-HF，CAMIAT及EMIAT等大規(guī)摸臨床試驗(yàn)結(jié)果，從而使?阻滯劑/胺碘酮廣泛應(yīng)用于臨床，并從根本上改變了許多心血管病人的預(yù)后。近年來(lái)發(fā)表的CCS-
2、2結(jié)果使人們對(duì)?阻滯劑降低心梗病人病死率更為振奮。上述循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果對(duì)心律失常的藥物治療觀念產(chǎn)生了重大影響，并對(duì)抗心律失常藥物的臨床應(yīng)用進(jìn)行新的評(píng)價(jià)：I類藥物對(duì)減少心梗后的室性心律失常雖然有效，但使猝死和總病死率有明顯增加。提示I類藥物對(duì)以往有心梗病史的心律失常并不適用，同時(shí)也提示單純抑制VPBS并不能有效降低死亡率。II類藥物能顯著改善心梗和心衰病人的預(yù)后，是唯一能明顯減少心梗和心衰病人猝死和總死亡率的抗心律失常藥物。III類藥物胺碘酮，不論是近期療效還是遠(yuǎn)期預(yù)后，其作用均令人鼓舞。常用抗心律失常藥物作用特點(diǎn)、 用法及注意事項(xiàng)I類藥物—對(duì)開放/失活狀態(tài)的鈉通道有強(qiáng)大親和力，
3、而對(duì)病態(tài)心肌、重癥心功能障礙及缺血心肌的親和力更為顯著。Ic類藥物較為突出，易誘發(fā)致命性室性心律失常，應(yīng)用過(guò)程中應(yīng)充分考慮到這些可能性。1.奎尼丁---是最早/目前仍在應(yīng)用的抗心律失常藥物。主要用于：房顫/房撲/危及生命的室性心律失常的治療。用該藥轉(zhuǎn)復(fù)房顫/房撲時(shí)，必須首先給予0.1克（半片）試服，觀察2h無(wú)不良反應(yīng)，方可以下列兩種方式給藥：（1）0.2·Q8h×3天；（2）首日0.2·Q2h×5次，次日0.3·Q2h×5次，第三日0.3·Q2h×5次.一旦復(fù)律成功，即以有效單劑量作為維持量（通常為0.2·Q2h），以維持竇性心律在復(fù)律給藥過(guò)程中，應(yīng)注意：（1）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓及Q
4、·T間期，（2）HR控制70-80Bpm，心功能2級(jí)（3）低血鉀和低血鎂必須加以糾正，（4）不得存在Q·T間期延長(zhǎng)和明顯傳導(dǎo)阻滯。由于本藥在維持竇律過(guò)程中有增加死亡的風(fēng)險(xiǎn)，因此近年使用較少。2.普魯卡因胺臨床應(yīng)用歷史已達(dá)50多年，但我國(guó)目前無(wú)藥供應(yīng)，且長(zhǎng)期應(yīng)用瘡樣反應(yīng)發(fā)生率較高，目前已很少應(yīng)用。3.利多卡因：主要用于AMI過(guò)程中的室性心律失常.按下列方法給藥：1.0mg·kg-1，3-5min內(nèi)iv,如有效，以1-2mg·min-1ivgtt維持。如無(wú)效，5-10min后可重復(fù)負(fù)荷量。注意事項(xiàng)（1）1h內(nèi)使用量不應(yīng)超過(guò)200-300mg。（2）使用24-48h后，應(yīng)減量使用。（
5、3）明顯心衰，70歲以上病人和肝功不良者易出現(xiàn)神經(jīng)肌肉毒性反應(yīng)，維持用量只能給常規(guī)量的1/2。4.美西律—用于室性心律失常治療。常用量100-150mgQ8h，2-3d無(wú)效可增至150-200mgQ8h。5.莫雷西嗪--IC類藥物對(duì)房性/室性心律失常均有效，常用量150mgQ8h，一般不超過(guò)250mg/次.常見副作用---消化道和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。6.普羅帕酮---與莫雷西嗪相似.口服常用量為150mgQ8h，3-4d后可增至200mg/次.靜脈給藥可用1-2mg·kg-1，以10mg/min速度iv.注意（1）原有ECG有QRS增寬，單次劑量不>140mg/次（2）使用過(guò)程中應(yīng)密
6、切注意心功能，心率、節(jié)律的監(jiān)測(cè)。常用抗心律失常藥物作用特點(diǎn)、 用法及注意事項(xiàng)II類藥物：能明顯降低冠心病的猝死率，改善心衰病人預(yù)后，應(yīng)用十分普遍。但對(duì)sss/A-VB者作用特別明顯1、美托洛爾（倍地樂(lè)克）：口服量12.5-25mg，2次/日，根據(jù)反應(yīng)調(diào)整劑量。靜脈給藥量5mg/次iv，根據(jù)需要可5分鐘重復(fù)注射，一般不超過(guò)三次，給藥應(yīng)在心電及血壓監(jiān)測(cè)下進(jìn)行，以免嚴(yán)重反應(yīng)。2.阿替洛爾口服制劑，12.5-25mg·Q8h，根據(jù)治療反應(yīng)可增大劑量，注意事項(xiàng)與美托洛爾相同。3、艾司洛爾（Esmolol），靜脈制劑，主要用于房顫與房撲快速HR緊急控制：負(fù)荷量0.5mg/kg，1min內(nèi)i
7、v，可重復(fù)負(fù)荷量（通常為25-35mg/次），然后給與維持量0.05mg·kg-1·min-1，但維持量不得超過(guò)0.2mg·kg-1·min-1，維持不超過(guò)48h。III類藥物：索他洛爾—選擇性Ikr阻滯劑HR減慢時(shí)作用最大，易誘發(fā)Tdp(尖端扭轉(zhuǎn)型室速），胺碘酮—選擇性Iks阻滯劑，HR加快時(shí)作用明顯，誘發(fā)Tdp機(jī)率極小，但心外副作用發(fā)生率較高。Dronedarone—正在開發(fā)中，理論上克服了胺碘酮的常見副作用，保留了其電生理作用，但是否能替代胺碘酮還有待臨床實(shí)踐加以證實(shí)。溴芐胺—III類
