最新新生兒深部真菌感染診治進展課件ppt.ppt

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1、新生兒深部真菌感染診治進展隨著醫(yī)學(xué)救治水平的提高、極低體質(zhì)量兒存活率的上升，新生兒深部真菌感染已成為NICU中日益突出而廣泛存在的問題，是發(fā)病率、病死率以及住院時間延長的重要原因。美國一項大宗的多中心研究報道，1981～1995年，新生兒念珠菌感染發(fā)生率由0.25%上升到2.85%，幾近上升了11倍之多。(NICU于2007-1~2009-5月間共收治早產(chǎn)兒約1745例，發(fā)生侵襲性真菌感染21例，約占1.2%；)前言真菌屬于真核微生物，形態(tài)結(jié)構(gòu)比細(xì)菌復(fù)雜，具有核膜并含有數(shù)個染色體的細(xì)胞核，而細(xì)菌沒有核膜與細(xì)胞核，僅有染色體。真菌的形態(tài)有單細(xì)胞與多細(xì)胞兩種類型，前者如酵母菌與類酵母菌；后者呈絲

2、狀稱絲狀菌，即一般統(tǒng)稱為霉菌，有的呈二相性。真菌廣泛存在于自然界中，特別喜陰暗潮濕的環(huán)境，白色念珠菌還是人皮膚、咽喉、消化道與陰道的正常菌群，在醫(yī)源因素影響下帶菌率隨之增高，感染機會也增加。病原學(xué)免疫功能低下免疫球蛋白的產(chǎn)生往往延遲，胎兒可通過母體獲得IgG，但在妊娠6個月以前其量很少，9個月期間母體的IgG進入胎兒體內(nèi)才非?；钴S，胎齡32周的早產(chǎn)兒臍血含IgG＜4000mg/L。IgM不能通過胎盤，它的產(chǎn)生是由于胃腸道菌群刺激的結(jié)果，出生時正常血清IgM＜20mg/dL（成人水平為750～～1500mg/L）。IgA也不能通過胎盤，因胎盤缺乏特異性結(jié)合點。大多數(shù)嬰兒出生時不能測得IgA，所

3、以新生兒極易患呼吸道和腸道感染性疾病。T淋巴細(xì)胞在出生時已具有抗感染功能。在新生兒補體系統(tǒng)中，經(jīng)典途徑的激活是較低的，網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)對循環(huán)血中內(nèi)源性抗原的轉(zhuǎn)移功能存在著某些缺陷。易感因素藥物的應(yīng)用抗生素可以造成菌群失調(diào)，特別是三代頭孢菌素。腸外營養(yǎng)和脂肪乳劑是早產(chǎn)兒發(fā)生醫(yī)院獲得性感染最重要的危險因素。離體研究表明由于脂肪乳劑與活化的淋巴細(xì)胞白細(xì)胞介素2受體結(jié)合而導(dǎo)致對白細(xì)胞介素2的劑量依賴性抑制，脂肪乳本身也可能加速微生物的生長。腸內(nèi)營養(yǎng)的延遲阻礙了正常黏膜結(jié)構(gòu)的發(fā)育和胃腸道菌群的建立從而更利于潛在病源體通過胃腸道移生。易感因素醫(yī)療器械使用患兒使用氣管插管、中心靜脈導(dǎo)管以及某些固定裝置：如霧化

4、器、面罩、暖箱、藍光箱、嬰兒床、空調(diào)機等，均是發(fā)生感染的途徑，導(dǎo)管相關(guān)性感染已被研究。易感因素Saiman等的研究胎齡＜32周；曾有過念珠菌移生（特別是胃腸道移生）；應(yīng)用中心靜脈導(dǎo)管；曾使用靜脈營養(yǎng)和脂肪乳劑；5分鐘Apgar評分＜5分；氣管插管>7d；休克或凝血功能障礙。高危因素綜上所述，新生兒深部真菌感染與低胎齡兒、極低體質(zhì)量體質(zhì)量、使用中心靜脈導(dǎo)管、胃腸外營養(yǎng)、氣管插管、以及長期應(yīng)用抗生素特別是三代頭孢菌素而致的腸道菌群失調(diào)有關(guān)。發(fā)病時間約在住院3周左右。病原菌多為白色念珠菌，近年來近平滑念珠菌感染呈上升趨勢，但其預(yù)后較白色念珠菌感染樂觀。高危因素深部真菌感染的臨床表現(xiàn)是非特異性的，常

5、與其他細(xì)菌感染或新生兒期的其他常見現(xiàn)象難以區(qū)別，如低體溫、少哭少動、拒乳、呼吸暫停、高血糖、低血壓、心動過緩、腹脹、呼吸功能下降、甚至臨床表現(xiàn)迅速惡化而無明顯誘因。（精神反應(yīng)減弱、呼吸暫停、腹脹嘔吐、皮膚發(fā)灰或治療困難、體重增長緩慢、酸中毒等癥狀，其中發(fā)熱僅3例；）臨床表現(xiàn)類似于其他形式的感染，深部真菌感染的金標(biāo)準(zhǔn)依然是血、尿、腦脊液或其他清潔部位的真菌分離標(biāo)本結(jié)合臨床表現(xiàn)。血培養(yǎng)證據(jù)可靠但陽性率不高，特別對于早產(chǎn)兒。檢出率是65%或更低，而且，血培養(yǎng)陰性也不能排除真菌感染，應(yīng)該系列采集標(biāo)本單純痰培養(yǎng)的念珠菌陽性意義不大，如鏡檢發(fā)現(xiàn)大量念珠菌的真假菌絲，說明念珠菌處于致病狀態(tài)。因尿道內(nèi)有真菌

6、寄居，臨床上尿檢陽性時要結(jié)合臨床資料加以考慮。組織中發(fā)現(xiàn)真菌可明確診斷，真菌在組織內(nèi)一般表現(xiàn)為5種形態(tài)：孢子、菌絲、真假菌絲、顆粒和球囊或內(nèi)孢囊。診斷血培養(yǎng)和組織活檢歷時太長，，且陽性率較低，，而深部真菌感染的臨床征象錯綜復(fù)雜，，又使得組織活檢缺乏典型改變，，影響正確診斷，，這些都使得上述方法所起的作用極為有限。近年來，，用于檢測真菌的抗原、抗體及代謝產(chǎn)物的血清學(xué)檢查已用于深部真菌感染的實驗室檢測，，并已成為這一領(lǐng)域研究的熱點。目前的血清學(xué)檢查主要針對真菌胞壁或胞內(nèi)成分。診斷葡聚糖廣泛存在于真菌細(xì)胞壁中，占其干質(zhì)量的80%～90%。其中1-3-β-D葡聚糖占真菌胞壁成分50%以上，，尤其在酵

7、母樣真菌中其含量可更高,其形式以1-3-β-D糖苷鍵連接的葡萄糖殘基骨架作為主鏈,分支狀1-6-β-D葡聚糖殘基作為側(cè)鏈。由于1-3-β-D葡聚糖僅廣泛存在于真菌的細(xì)胞壁中，當(dāng)真菌進入人體血液或深部組織后，經(jīng)吞噬細(xì)胞的吞噬、消化等處理后,1-3-β-D葡聚糖可從胞壁中釋放出來，從而使血液及其它體液中1-3-β-D葡聚糖含量增高。當(dāng)真菌在體內(nèi)含量減少時，機體免疫可迅速清除1-3-β-D葡聚糖。而在淺部真菌感染中