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1、結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移外科治療結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移概述我國(guó)結(jié)直腸癌(CRC)發(fā)病率逐年上升（每年以3.9％速度增）發(fā)病率隨年齡增加上升，40-60歲高峰發(fā)病排位：肺癌、結(jié)直腸癌、肝癌、胃癌、乳腺癌死亡排位：肺癌、胃癌、肝癌、結(jié)直腸癌結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移概述50%的CRC患者可在病程中發(fā)生同時(shí)或異時(shí)性肝轉(zhuǎn)移死亡的CRC肝轉(zhuǎn)移患者中，2/3與肝轉(zhuǎn)移相關(guān)[1]ChotiMA,SitzmannJV,TiburiMF,etal.AnnSurg2002,235(6):759-766.治療CRC肝轉(zhuǎn)移對(duì)于改善CRC患者預(yù)后的極為關(guān)鍵B超：準(zhǔn)確率對(duì)≥2cm者93.9％，＜2cm者為56％C
2、T：準(zhǔn)確率約為85％，對(duì)于＞1cm的病灶可達(dá)93％MRI：準(zhǔn)確率約為84％PET：準(zhǔn)確率對(duì)＞1cm病灶為97％，≤1cm為43％診斷評(píng)估進(jìn)展----影像學(xué)檢查敏感性：PET-CT最好，尤其對(duì)于明確肝外轉(zhuǎn)移病灶特異性：PET-CT=螺旋CT=MRI因化療可降低病灶18-FDG攝取，從而降低PET檢測(cè)敏感性，故PET檢查宜于化療前進(jìn)行術(shù)前對(duì)于胸片正常的CRC肝轉(zhuǎn)移患者是否常規(guī)行肺部CT仍有爭(zhēng)議術(shù)中B超（IOUS）對(duì)于病情評(píng)估具有重要意義①可增加轉(zhuǎn)移灶檢出的敏感性，提高RO切除率IOUS敏感率達(dá)93.3％（10-12%的患者在應(yīng)用IOUS后可發(fā)現(xiàn)至少一個(gè)術(shù)前影
3、像學(xué)未發(fā)現(xiàn)的新病灶）傳統(tǒng)的術(shù)中探查（視診+觸診）敏感率為66.7％②可評(píng)估腫瘤與周圍血管、膽管的關(guān)系，指導(dǎo)手術(shù)操作67%的患者可因IOUS的檢測(cè)結(jié)果而改變手術(shù)方式建議常規(guī)使用IOUS指導(dǎo)術(shù)中操作，有利于完整切除肝內(nèi)病灶，達(dá)到R0切除目的。傳統(tǒng)觀點(diǎn)，手術(shù)禁忌：①肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶≥4個(gè)②單個(gè)轉(zhuǎn)移灶直徑>5cm③肝左右葉均有轉(zhuǎn)移④轉(zhuǎn)移灶距大血管<1cm⑤伴有肝外轉(zhuǎn)移灶手術(shù)評(píng)估進(jìn)展----可切除標(biāo)準(zhǔn)傳統(tǒng)手術(shù)切除標(biāo)準(zhǔn)注重肝內(nèi)轉(zhuǎn)移病灶的形態(tài)特征，這些因素雖可影響遠(yuǎn)期存活，但尚不足以成為手術(shù)禁忌[8,9,10]Whatwillberemoved新的標(biāo)準(zhǔn)[1]：①無(wú)肝外不可切
4、除轉(zhuǎn)移灶（包括原發(fā)灶）②肝切除量<75%或至少保留2個(gè)相鄰肝段③殘肝的出入肝血管及引流膽管無(wú)破壞④肝功能A級(jí)⑤無(wú)其他嚴(yán)重伴隨疾病新的觀點(diǎn)認(rèn)為只要能夠安全實(shí)施肝內(nèi)外轉(zhuǎn)移灶的R0切除，仍能顯著改善遠(yuǎn)期存活同時(shí)行CRC原發(fā)灶和肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶切除或術(shù)前合并肝硬化的患者，肝切除量宜<50%Whatwillremain[1]UlfPeterNeumann,etal.DtschArzteblInt2010;107(19):335–42臨床危險(xiǎn)評(píng)分(CRS）模型①原發(fā)灶周圍淋巴結(jié)陽(yáng)性②肝轉(zhuǎn)移距原發(fā)灶根治術(shù)<1年③肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶數(shù)目>1個(gè)④最大轉(zhuǎn)移灶直徑>5cm⑤CEA>200n
5、g/ml每項(xiàng)計(jì)1分，共5分；分值越大，復(fù)發(fā)率越高，存活期越短。5分患者的5年存活率<10%；該法簡(jiǎn)單有效，被廣泛采用預(yù)后評(píng)估進(jìn)展----預(yù)后判斷[1]FongY,FortnerJ,SunRL,etal.AnnSurg.1999;230:309-321近年來(lái)發(fā)現(xiàn)：R1切除平均中位存活時(shí)間（24月）遠(yuǎn)低于R0切除（46月）[1]；切緣是否無(wú)瘤被認(rèn)為是最為重要的預(yù)后評(píng)測(cè)指標(biāo)。2008年Ress等[2]在CRS模型的基礎(chǔ)上納入腫瘤生物學(xué)和切緣病理指標(biāo)，提出了“Basingstoke預(yù)測(cè)指數(shù)”模型。[1]ChotiMA,SitzmannJV,TiburiMF,et
6、al.AnnSurg2002,235(6):759-766[2]ReesM,TekkisPP,WelshFK,etal.AnnSurg2008;247(1):125-135具體包括3類、共7個(gè)預(yù)測(cè)指標(biāo)：A.反映腫瘤負(fù)荷指標(biāo)：①肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶數(shù)目>3個(gè)②腫瘤直徑≥5cm③CEA>60ng/ml④伴有肝外轉(zhuǎn)移灶B.反映腫瘤生物學(xué)指標(biāo)：⑤原發(fā)灶淋巴結(jié)陽(yáng)性⑥原發(fā)灶病理低分化C.反映肝轉(zhuǎn)移灶手術(shù)的指標(biāo)：⑦非R0切除（切緣病理鏡下陽(yáng)性）“Basingstoke預(yù)測(cè)指數(shù)”模型Rees等[1]采用“Basingstoke預(yù)測(cè)指數(shù)”對(duì)929例患者預(yù)后進(jìn)行比較研究顯示：指數(shù)為0
7、的患者5年存活率高達(dá)64%中位存活7.4年指數(shù)為7的患者5年存活率僅為2%中位存活0.7年[1]ReesM,TekkisPP,WelshFK,etal.AnnSurg2008;247(1):125-135切除方式選擇1.楔形切除術(shù)創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、容易施行、但易殘留2.規(guī)則性肝切除肝儲(chǔ)備能力較強(qiáng)，手術(shù)時(shí)應(yīng)盡可能切除所有轉(zhuǎn)移灶切緣陰性率高，但創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多3.全肝血流阻斷技術(shù)腔靜脈受侵或鄰近肝靜脈和腔靜脈交接處病灶外科手術(shù)進(jìn)展“切緣距離”的爭(zhēng)議切緣陽(yáng)性與術(shù)后早期復(fù)發(fā)、低存活期密切相關(guān)[1]R0切除患者中位存活時(shí)間遠(yuǎn)高于R1切除（46vs.24月）[2]舊
8、：1998年Cady最早提出距離腫瘤1cm的切緣要求，并成為術(shù)前判斷腫瘤能否切除
