結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移外科治療

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1、北京大學(xué)臨床腫瘤學(xué)院胃腸腫瘤微創(chuàng)外科劉茂興2013-1-9結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移外科治療進(jìn)展結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移概述我國結(jié)直腸癌(CRC)發(fā)病率逐年上升（每年以3.9％速度增）發(fā)病率隨年齡增加上升，40-60歲高峰發(fā)病排位：肺癌、結(jié)直腸癌、肝癌、胃癌、乳腺癌死亡排位：肺癌、胃癌、肝癌、結(jié)直腸癌結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移概述50%的CRC患者可在病程中發(fā)生同時(shí)或異時(shí)性肝轉(zhuǎn)移死亡的CRC肝轉(zhuǎn)移患者中，2/3與肝轉(zhuǎn)移相關(guān)[1]ChotiMA,SitzmannJV,TiburiMF,etal.AnnSurg2002,235(6):759-766.治療CRC肝轉(zhuǎn)移對于改善CRC患者預(yù)后的極為關(guān)鍵結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移行肝切除術(shù)

2、作者年份手術(shù)死亡率5年存活率Fong19992.8%36%Minagawa20000.83%38%Choti20021%40%Beli20020%39.8%Jato20030%33%Fernandez20041%58%Abdalla20040%58%Pawlik20050.9%58%Wei20061.6%47%33%~58%<3%結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移概述CRC肝轉(zhuǎn)移患者平均自然存活時(shí)間：6-12月單純化療：12-24月R0切除：5年存活率35-58%10年存活率22-23%[3,4,5]R1切除：5年存活率仍有20%[6]根治性手術(shù)切除肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶是目前CRC患者獲得長期存活甚至治愈的最佳方

3、法結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移外科診療中的若干進(jìn)展診斷評估手術(shù)評估預(yù)后評估外科治療如何提高手術(shù)切除率B超：準(zhǔn)確率對≥2cm者93.9％，＜2cm者為56％CT：準(zhǔn)確率約為85％，對于＞1cm的病灶可達(dá)93％MRI：準(zhǔn)確率約為84％PET：準(zhǔn)確率對＞1cm病灶為97％，≤1cm為43％診斷評估進(jìn)展----影像學(xué)檢查敏感性：PET-CT最好，尤其對于明確肝外轉(zhuǎn)移病灶特異性：PET-CT=螺旋CT=MRI因化療可降低病灶18-FDG攝取，從而降低PET檢測敏感性，故PET檢查宜于化療前進(jìn)行術(shù)前對于胸片正常的CRC肝轉(zhuǎn)移患者是否常規(guī)行肺部CT仍有爭議術(shù)中B超（IOUS）對于病情評估具有重要意義①可增加轉(zhuǎn)移

4、灶檢出的敏感性，提高RO切除率IOUS敏感率達(dá)93.3％（10-12%的患者在應(yīng)用IOUS后可發(fā)現(xiàn)至少一個(gè)術(shù)前影像學(xué)未發(fā)現(xiàn)的新病灶）傳統(tǒng)的術(shù)中探查（視診+觸診）敏感率為66.7％②可評估腫瘤與周圍血管、膽管的關(guān)系，指導(dǎo)手術(shù)操作67%的患者可因IOUS的檢測結(jié)果而改變手術(shù)方式建議常規(guī)使用IOUS指導(dǎo)術(shù)中操作，有利于完整切除肝內(nèi)病灶，達(dá)到R0切除目的。傳統(tǒng)觀點(diǎn)，手術(shù)禁忌：①肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶≥4個(gè)②單個(gè)轉(zhuǎn)移灶直徑>5cm③肝左右葉均有轉(zhuǎn)移④轉(zhuǎn)移灶距大血管<1cm⑤伴有肝外轉(zhuǎn)移灶手術(shù)評估進(jìn)展----可切除標(biāo)準(zhǔn)傳統(tǒng)手術(shù)切除標(biāo)準(zhǔn)注重肝內(nèi)轉(zhuǎn)移病灶的形態(tài)特征，這些因素雖可影響遠(yuǎn)期存活，但尚不足以成為手術(shù)禁

5、忌[8,9,10]Whatwillberemoved新的標(biāo)準(zhǔn)[1]：①無肝外不可切除轉(zhuǎn)移灶（包括原發(fā)灶）②肝切除量<75%或至少保留2個(gè)相鄰肝段③殘肝的出入肝血管及引流膽管無破壞④肝功能A級⑤無其他嚴(yán)重伴隨疾病新的觀點(diǎn)認(rèn)為只要能夠安全實(shí)施肝內(nèi)外轉(zhuǎn)移灶的R0切除，仍能顯著改善遠(yuǎn)期存活同時(shí)行CRC原發(fā)灶和肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶切除或術(shù)前合并肝硬化的患者，肝切除量宜<50%Whatwillremain[1]UlfPeterNeumann,etal.DtschArzteblInt2010;107(19):335–42臨床危險(xiǎn)評分(CRS）模型①原發(fā)灶周圍淋巴結(jié)陽性②肝轉(zhuǎn)移距原發(fā)灶根治術(shù)<1年③肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶

6、數(shù)目>1個(gè)④最大轉(zhuǎn)移灶直徑>5cm⑤CEA>200ng/ml每項(xiàng)計(jì)1分，共5分；分值越大，復(fù)發(fā)率越高，存活期越短。5分患者的5年存活率<10%；該法簡單有效，被廣泛采用預(yù)后評估進(jìn)展----預(yù)后判斷[1]FongY,FortnerJ,SunRL,etal.AnnSurg.1999;230:309-321近年來發(fā)現(xiàn)：R1切除平均中位存活時(shí)間（24月）遠(yuǎn)低于R0切除（46月）[1]；切緣是否無瘤被認(rèn)為是最為重要的預(yù)后評測指標(biāo)。2008年Ress等[2]在CRS模型的基礎(chǔ)上納入腫瘤生物學(xué)和切緣病理指標(biāo)，提出了“Basingstoke預(yù)測指數(shù)”模型。[1]ChotiMA,SitzmannJV,

7、TiburiMF,etal.AnnSurg2002,235(6):759-766[2]ReesM,TekkisPP,WelshFK,etal.AnnSurg2008;247(1):125-135具體包括3類、共7個(gè)預(yù)測指標(biāo)：A.反映腫瘤負(fù)荷指標(biāo)：①肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶數(shù)目>3個(gè)②腫瘤直徑≥5cm③CEA>60ng/ml④伴有肝外轉(zhuǎn)移灶B.反映腫瘤生物學(xué)指標(biāo)：⑤原發(fā)灶淋巴結(jié)陽性⑥原發(fā)灶病理低分化C.反映肝轉(zhuǎn)移灶手術(shù)的指標(biāo)：⑦非R0切除（切緣病理鏡下陽性）“Basing