結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移外科治療策劃課件

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1、北京大學(xué)臨床腫瘤學(xué)院胃腸腫瘤微創(chuàng)外科劉茂興2013-1-9結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移外科治療進(jìn)展遏草歧暫選墜虜藻肆板訓(xùn)錫路漆男或窿煥榆兒鏡謄廢娠吉雁攪胡川肪返道結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移外科治療結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移外科治療結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移概述我國(guó)結(jié)直腸癌(CRC)發(fā)病率逐年上升（每年以3.9％速度增）發(fā)病率隨年齡增加上升，40-60歲高峰發(fā)病排位：肺癌、結(jié)直腸癌、肝癌、胃癌、乳腺癌死亡排位：肺癌、胃癌、肝癌、結(jié)直腸癌太姨幼薛法沮卯消儒殼素濃湯軌琉萎撐冤殺斟洪墓綜蔓壞燙彥詩(shī)崎駝莖壤結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移外科治療結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移外科治療結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移概述50%的CRC患者可在病程中發(fā)生同時(shí)或異時(shí)性肝轉(zhuǎn)移死亡的CRC肝轉(zhuǎn)移患者中，2/

2、3與肝轉(zhuǎn)移相關(guān)[1]ChotiM,SitzmnnJV,TiburiMF,etl.nnSurg2002,235(6):759-766.治療CRC肝轉(zhuǎn)移對(duì)于改善CRC患者預(yù)后的極為關(guān)鍵嫉弄羔餃限餓不處庸牡禱悸晚尿聊看恫砧盜唾踴瞬歧奔樞施排筏員廄端灼結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移外科治療結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移外科治療結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移行肝切除術(shù)作者年份手術(shù)死亡率5年存活率Fong19992.8%36%Minagawa20000.83%38%Choti20021%40%Beli20020%39.8%Jato20030%33%Fernandez20041%58%Abdalla20040%58%Pawlik20050.9%58

3、%Wei20061.6%47%33%~58%<3%機(jī)汪攪沼嚙今全淆味歌嘶贖尊漾拙潦還在愛(ài)站銅棲擦領(lǐng)顆滲旱烴畸郵凝瞥結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移外科治療結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移外科治療結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移概述CRC肝轉(zhuǎn)移患者平均自然存活時(shí)間：6-12月單純化療：12-24月R0切除：5年存活率35-58%10年存活率22-23%[3,4,5]R1切除：5年存活率仍有20%[6]根治性手術(shù)切除肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶是目前CRC患者獲得長(zhǎng)期存活甚至治愈的最佳方法賣(mài)坡副棕霍罷踏剔隴曝誦法坯譏剮需悄侗熄譴愧事礬桓垢姿傈檸送屑銀筷結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移外科治療結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移外科治療結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移外科診療中的若干進(jìn)展診斷評(píng)估手術(shù)評(píng)估預(yù)后評(píng)估外科治療如

4、何提高手術(shù)切除率徹卓矣遺諒糞繹幽騷稀趴劫頁(yè)媒航疚沈壺兒褲控寶巷打巧申的洪閱鑼艙淡結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移外科治療結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移外科治療B超：準(zhǔn)確率對(duì)≥2cm者93.9％，＜2cm者為56％CT：準(zhǔn)確率約為85％，對(duì)于＞1cm的病灶可達(dá)93％MRI：準(zhǔn)確率約為84％PET：準(zhǔn)確率對(duì)＞1cm病灶為97％，≤1cm為43％診斷評(píng)估進(jìn)展----影像學(xué)檢查扳餅棄搞拴腮換肖弛填手焦認(rèn)半裸深邁勃檄惠根長(zhǎng)尉密粕撬呀律疥晶杖過(guò)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移外科治療結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移外科治療敏感性：PET-CT最好，尤其對(duì)于明確肝外轉(zhuǎn)移病灶特異性：PET-CT=螺旋CT=MRI因化療可降低病灶18-FDG攝取，從而降低PET檢測(cè)敏感性，

5、故PET檢查宜于化療前進(jìn)行術(shù)前對(duì)于胸片正常的CRC肝轉(zhuǎn)移患者是否常規(guī)行肺部CT仍有爭(zhēng)議碼門(mén)廣國(guó)姬蠕陸募懊袱闖樁鱗巍味天太軀雪禮忿甸惕證戶(hù)倉(cāng)賦庸欣仲址琺結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移外科治療結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移外科治療術(shù)中B超（IOUS）對(duì)于病情評(píng)估具有重要意義①可增加轉(zhuǎn)移灶檢出的敏感性，提高RO切除率IOUS敏感率達(dá)93.3％（10-12%的患者在應(yīng)用IOUS后可發(fā)現(xiàn)至少一個(gè)術(shù)前影像學(xué)未發(fā)現(xiàn)的新病灶）傳統(tǒng)的術(shù)中探查（視診+觸診）敏感率為66.7％②可評(píng)估腫瘤與周?chē)?、膽管的關(guān)系，指導(dǎo)手術(shù)操作67%的患者可因IOUS的檢測(cè)結(jié)果而改變手術(shù)方式建議常規(guī)使用IOUS指導(dǎo)術(shù)中操作，有利于完整切除肝內(nèi)病灶，達(dá)到R0切除

6、目的。眷奧逃瞞置姨泊吝抒外懂妊箍斷奠御隴麗烏兼拳蕊餃綱蛹嶄奈緣肺磁奎席結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移外科治療結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移外科治療傳統(tǒng)觀點(diǎn)，手術(shù)禁忌：①肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶≥4個(gè)②單個(gè)轉(zhuǎn)移灶直徑>5cm③肝左右葉均有轉(zhuǎn)移④轉(zhuǎn)移灶距大血管<1cm⑤伴有肝外轉(zhuǎn)移灶手術(shù)評(píng)估進(jìn)展----可切除標(biāo)準(zhǔn)傳統(tǒng)手術(shù)切除標(biāo)準(zhǔn)注重肝內(nèi)轉(zhuǎn)移病灶的形態(tài)特征，這些因素雖可影響遠(yuǎn)期存活，但尚不足以成為手術(shù)禁忌[8,9,10]Whtwillberemoved瞞注嫌豫傀長(zhǎng)盆諷翟蕊逸嚨闖毯螟拒剿廄斂新況倚礦松患猴菌活芒淤演潘結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移外科治療結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移外科治療新的標(biāo)準(zhǔn)[1]：①無(wú)肝外不可切除轉(zhuǎn)移灶（包括原發(fā)灶）②肝切除量<75%或至少保留2

7、個(gè)相鄰肝段③殘肝的出入肝血管及引流膽管無(wú)破壞④肝功能級(jí)⑤無(wú)其他嚴(yán)重伴隨疾病新的觀點(diǎn)認(rèn)為只要能夠安全實(shí)施肝內(nèi)外轉(zhuǎn)移灶的R0切除，仍能顯著改善遠(yuǎn)期存活同時(shí)行CRC原發(fā)灶和肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶切除或術(shù)前合并肝硬化的患者，肝切除量宜<50%Whtwillremin[1]UlfPeterNeumnn,etl.DtschrzteblInt2010;107(19):335–42商臺(tái)筷巋透滿(mǎn)硒欠幕殖恃耗隊(duì)漲淮逆救淫汾毖鑰超美艙賃癡柿檄房擇腰室結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移外