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1、肺部感染-病例討論CASEEICU,男，69歲既往有HBP、DM、腎功不全病史，腦中風(fēng)后遺癥，左肢不便?！昂粑M(fèi)力，反復(fù)發(fā)熱20余天”入院患者20余天前于家中出現(xiàn)呼吸費(fèi)力，痰液難以咳出，伴發(fā)熱，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院，先后予“泰能、美平針”等抗感染，體溫仍反復(fù)，并發(fā)作心肌梗塞急診輔助檢查血?dú)猓篜H7.47，PaCO225.6mmHg，PaO265.7mmHg，S0294%，A-VD02197.5mmHg;CRP142mg/L，WBC9.7×10^9/L，Hb65g/L，HCT0.19，PLT205×10^9/L，N0.87ALB24.0g/LTBL9.0μmol/
2、L，BUN18.15mmol/LSCr245μmol/L，CTn－Ⅰ3.33ng/ml，NT-PROBNP≥35000pg/ml胸部CT心電圖2013.04.17急診CT（1）入科診斷：肺部感染高血壓病2型糖尿病糖尿病腎病腎功能不全冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病亞急性心肌梗塞心功能不全治療方案2抗感染伏立康唑片+特治星針⒈3完善檢查臟器支持病原學(xué)檢查18日：痰涂片G+偶見(jiàn)，內(nèi)毒素10.29pg/ml，G試驗(yàn)101.8pg/ml，19日：痰涂片找到霉菌，wbc（3+）/高倍，21日：痰涂片、痰培養(yǎng)(-)24日：痰涂片G+偶見(jiàn)25日：(21.22、23送檢)痰培養(yǎng)
3、:白假絲酵母菌，嗜麥芽；痰涂片G+偶見(jiàn)26日：(21日送檢)的血培養(yǎng)(-)病原學(xué)檢查28日：(24、25、26送檢)痰培養(yǎng):洋蔥伯克霍爾德菌，舒普深敏感（S），美平2(S)；皮氏伯克霍爾德菌，左旋氧氟沙星<=2(S)，特治星<=16(S)，美平>8(R);嗜麥芽菌5月2日：（28日送檢）痰培養(yǎng)：鮑曼不動(dòng)，美平4(I)，左旋氧氟沙星<=2(S)，頭孢他啶<=1(S)，頭孢吡肟<=8(S)，菌名皮氏伯克霍爾德菌，特治星<=16(S)，亞胺培能2(S)，左旋氧氟沙星<=2(S)，頭孢吡肟16(I)，頭孢他啶8(S)，頭孢噻肟<=2(S)；嗜麥芽菌體溫變化圖體溫
4、變化圖CRP變化圖▲體溫變化圖WBC變化圖★治療經(jīng)過(guò)18日：氣管插管機(jī)械通氣，加用萬(wàn)古霉素針。19日：CRRT20日：特治星針4.5iv-vpq8h22日：停萬(wàn)古（血藥濃度28.36μg/mL）、伏立康唑片，改科賽斯針50mg靜滴qd（首劑70mg)23日：呼吸促，血壓低，予嗎啡針、去甲腎，替加環(huán)素針50mg靜滴q12h（首劑加倍），停特治星26日：CR，加用美平針1.0iv-vpq8h抗感染，28日：CT復(fù)查，建議氣切26日：CR2013.04.28急診CT（2）2013.04.28急診CT（2）治療經(jīng)過(guò)30日：氣切，纖支鏡灌洗，停CRRT,速尿針利尿
5、5月3日：美平針減量4日：轉(zhuǎn)院棘手的挑戰(zhàn)：何種感染真菌感染細(xì)菌感染如何理解痰培養(yǎng)的價(jià)值？痰培養(yǎng)念珠菌陽(yáng)性的價(jià)值有限痰培養(yǎng)分離到念珠菌，要結(jié)合臨床高危因素：定植指數(shù)血清標(biāo)志物：G、GM試驗(yàn)痰涂片鏡檢：有無(wú)出芽、菌絲基于非培養(yǎng)技術(shù)－G試驗(yàn)檢測(cè)范圍念珠菌、毛孢子菌、曲霉、鐮刀霉、支頂孢霉、卡氏肺菌不能檢測(cè)隱球菌、接合菌（根霉、毛霉、根毛霉、犁頭霉等）高特異性和NPV，連續(xù)＞2次G試驗(yàn)陽(yáng)性，可提高敏感性和PPVIFI早期診斷比出現(xiàn)臨床癥狀體征早約10天比HRCT改變?cè)缂s9天非中性粒細(xì)胞缺乏的病人肺泡灌洗液GM檢測(cè)有助于診斷侵襲性曲霉感染，且優(yōu)于血清GM檢測(cè)及肺泡
6、灌洗液培養(yǎng)或直接檢測(cè)IPA的影像表現(xiàn)—CTSCAND096%D0D368%D331%D722%D750%D1419%D1418%D00%D38%D728%D1463%HalosignNon-specificconsolidationAircrescentsign侵襲性肺曲霉菌病暈征侵襲性肺曲霉菌病真菌細(xì)菌混合感染的死亡率更高可能機(jī)制物理：細(xì)菌附著于真菌的表面或與真菌聚集一起化學(xué)：不同的細(xì)菌菌體可能會(huì)產(chǎn)生一些影響念珠菌形態(tài)學(xué)的小分子物質(zhì)代謝產(chǎn)物互相影響改變微環(huán)境對(duì)宿主免疫應(yīng)答的影響細(xì)菌和真菌可以直接或間接地在菌體生長(zhǎng)、生理過(guò)程、菌株致病力等方面相互影響一些
7、研究表明：白念珠菌感染合并大腸桿菌感染的死亡率更高1,PelegAYetal.NatRevMicrobiol.?2010May;8(5):340-9.2.CarneiroHAetal.WorldJSurg.?2011?Dec;35(12):2650-9.雪上加霜MDRO（Multidrug-ResistantOrganism）對(duì)臨床三類或三類以上抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥常見(jiàn)（MRSA）、（VRE）、產(chǎn)（ESBLs）細(xì)菌、耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌（CRE）、耐碳青霉烯類鮑曼不動(dòng)桿菌（CR-AB）、多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA)和多重耐藥結(jié)
8、核分枝桿菌等。新的嘗試(tigecycline)替加環(huán)素屬甘氨酰環(huán)素類抗菌譜廣,
