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1、賁門失弛緩癥經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開(kāi)術(shù)什么叫賁門失遲緩癥?賁門失弛緩癥是由于食管賁門部的神經(jīng)肌肉功能障礙所致的食管功能障礙引起食管下端括約肌弛緩不全,食物無(wú)法順利通過(guò)而滯留,從而逐漸使食管張力、蠕動(dòng)減低及食管擴(kuò)張的一種疾病。其主要特征是食管缺乏蠕動(dòng),食管下端括約肌(LES)高壓和對(duì)吞咽動(dòng)作的松弛反應(yīng)減弱。臨床表現(xiàn):吞咽困難胸骨后疼痛食物反流體重減輕入院后:鋇餐檢查示:食管管腔擴(kuò)張,見(jiàn)大量液體潴留,粘膜顯示不清,食管下端“鳥(niǎo)喙”樣狹窄,鋇劑通過(guò)受阻,考慮:賁門失弛緩癥。完善相關(guān)檢查,告知患者可行內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)或POEM術(shù),2種手術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)及相關(guān)手
2、術(shù)風(fēng)險(xiǎn),患者志愿選擇POEM術(shù)。2月19日,患者在內(nèi)鏡下行POEM術(shù),術(shù)中少量出血,熱活檢鉗止血,出現(xiàn)腹腔及頸背部皮下積氣,未見(jiàn)明顯裂孔,于右側(cè)臍旁腹直肌外緣穿刺放出腹腔積氣。術(shù)后予持續(xù)心電血壓監(jiān)測(cè)、持續(xù)低流量吸氧、持續(xù)胃腸減壓、禁食水、抑酸、止血、抗炎、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持等治療。頸部、胸部及背部握雪感明顯。術(shù)后第一天,患者訴腹部陣發(fā)性疼痛不適,囑觀察。復(fù)查血常規(guī)示:白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高,胸片及腹部平片示:氣腹、縱膈及皮下積氣。術(shù)后第三天:仍訴腹部陣發(fā)性疼痛不適,頸部、胸部及背部握雪感明顯。仍與持續(xù)胃腸減壓、禁食水、抑酸、止血、抗炎、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)
3、支持等治療。術(shù)后第六天:頸部、胸部及背部握雪感基本消失。術(shù)后第九天:停持續(xù)胃腸減壓拔出胃管。行消化道碘水造影示:食管官腔擴(kuò)張,邊緣光滑,粘膜顯示不清,食管下端呈鳥(niǎo)喙樣狹窄,造影劑通過(guò)緩慢。術(shù)后第十天患者出院。思考?為什么患者不選擇球囊擴(kuò)張術(shù)而選擇POEM?POEM→經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開(kāi)術(shù)POEM手術(shù)是2009年由日本專家發(fā)明,2010年引入我國(guó)目前已經(jīng)成為治療賁門失弛緩癥的首選,手術(shù)無(wú)皮膚切口,通過(guò)內(nèi)鏡下賁門環(huán)形肌層切開(kāi),最大限度地恢復(fù)食管的生理功能并減少手術(shù)的并發(fā)癥。一特點(diǎn)二手術(shù)方式三適應(yīng)癥四并發(fā)癥五護(hù)理特點(diǎn):術(shù)后早期即可進(jìn)食,95%的患者
4、術(shù)后吞咽困難得到緩解,且反流性食管炎發(fā)生率低。由于POEM手術(shù)時(shí)間短,創(chuàng)傷小,恢復(fù)特別快,療效可靠,或許是目前治療賁門失弛緩癥的最佳選擇。手術(shù)方式:患者在全麻下通過(guò)內(nèi)鏡微創(chuàng)器械在食管粘膜“開(kāi)窗”,再沿食管粘膜下層開(kāi)辟一條粘膜下“隧道”,并在內(nèi)鏡直視下沿著食管黏膜下層切開(kāi)食管周圍的環(huán)形肌肉,從而松解痙攣的賁門,再用金屬夾夾閉表層裂口。適應(yīng)癥:尚無(wú)定論是否所有的賁門失弛緩癥患者都使用也在研究階段。并發(fā)癥(主要):出血皮下氣腫疼痛術(shù)前護(hù)理:術(shù)前完善心電圖、胃鏡、肺功能、CT、胸片等各種檢查,了解患者臟器功能,凝血功能,對(duì)于凝血功能差的患者應(yīng)糾正
5、后在行手術(shù)。做好手術(shù)常規(guī)的備血、術(shù)前用藥、皮試等。手術(shù)前三天進(jìn)食流質(zhì)飲食,前一天禁食水,避免食物潴留在食道內(nèi),必要時(shí)可行胃管沖洗。禁食的患者要注意給與必要的營(yíng)養(yǎng)支持,建立靜脈通道為手術(shù)做準(zhǔn)備。術(shù)后護(hù)理(一般護(hù)理):術(shù)后告知患者絕對(duì)臥床休息取去枕平臥位,囑患者嘔吐時(shí)頭偏向一側(cè)。常規(guī)心電、血壓、呼吸氧飽和度監(jiān)測(cè)24小時(shí),持續(xù)低流量吸氧。持續(xù)胃腸減壓減少胃酸的分泌,觀察引流液的顏色、性狀、量。術(shù)后患者均可因?yàn)槭中g(shù)導(dǎo)致胸骨后疼痛,可根據(jù)患者疼痛的程度給與心理支持或鎮(zhèn)痛藥止痛。可遵醫(yī)囑給與止血、抑酸藥物治療。密切觀察體溫的變化,感染患者給與抗生素對(duì)
6、癥治療。禁食水24小時(shí),在禁食期間給與靜脈營(yíng)養(yǎng)支持,24小時(shí)后如患者無(wú)并發(fā)癥及其他不適癥狀可給與流質(zhì)飲食,并告知患者進(jìn)食后避免立即平臥,觀察進(jìn)食過(guò)程中有無(wú)吞咽困難癥狀。術(shù)后護(hù)理(并發(fā)癥):1術(shù)后出血的護(hù)理與觀察出血患者術(shù)后持續(xù)心電、血壓、呼吸氧飽和度監(jiān)測(cè),密切觀察有無(wú)活動(dòng)性出血,病情的變化,根據(jù)醫(yī)囑給與止血藥,對(duì)于持續(xù)胃腸減壓的病人給與靜脈營(yíng)養(yǎng)支持。監(jiān)測(cè)血常規(guī),了解治療效果。若出現(xiàn)心律增快,血壓下降,嘔血或者胃管內(nèi)引流出鮮紅色的液體,則可考慮有活動(dòng)性出血,可在內(nèi)鏡下行止血治療。2術(shù)后皮下氣腫的護(hù)理與觀察病情觀察因?yàn)槭彻鼙谳^薄,肌層分為內(nèi)環(huán)
7、外縱兩層,在術(shù)中切開(kāi)內(nèi)層環(huán)形肌束的過(guò)程中一旦用力不當(dāng),很容易切斷外層縱行肌束,而食管無(wú)漿膜層,外層縱行肌束被切斷的同時(shí)食管內(nèi)的氣體就很容易進(jìn)入縱隔導(dǎo)致皮下氣腫,術(shù)后囑患者臥床休息并通過(guò)胸片了解患者皮下氣腫的情況,也可以以手按壓皮下組織有氣體的皮膚,可感覺(jué)氣體在皮下組織內(nèi)移動(dòng),可出現(xiàn)捻發(fā)感或握雪感。用聽(tīng)診器按壓皮下氣腫部位時(shí),可聽(tīng)到類似捻動(dòng)頭發(fā)的聲音。氣腫如果首先表現(xiàn)在頸部,應(yīng)考慮可能為縱隔氣腫。一般皮下氣腫病人無(wú)自覺(jué)癥狀,惟一對(duì)病人的影響是睜眼困難,而縱隔氣腫病人常感胸悶或胸骨后疼痛,也可出現(xiàn)聲音嘶啞。皮下組織腫脹,觸之有海綿樣感覺(jué)和捻發(fā)
8、音及踏雪感。如果聞及粗糙的嘎吱聲伴隨心跳同時(shí)出現(xiàn),為縱隔氣腫時(shí)所見(jiàn)。嚴(yán)重的縱隔氣腫可影響靜脈回流,出現(xiàn)頸靜脈擴(kuò)張、心動(dòng)過(guò)速、呼吸困難,甚至心力衰竭的表現(xiàn)。治療護(hù)理一般情況下皮下氣腫無(wú)需特殊治療