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1、皮膚回植聯(lián)合負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療嚴(yán)重創(chuàng)傷后大面積皮膚撕脫傷 嚴(yán)重創(chuàng)傷常導(dǎo)致大面積皮膚撕脫,如何提高嚴(yán)重創(chuàng)傷救治率,正確處理撕脫皮膚是嚴(yán)重創(chuàng)傷急救中常遇到的難題之一。江蘇省沭陽(yáng)縣中心醫(yī)院自2008年9月~2011年9月,采用皮膚回植聯(lián)合負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療嚴(yán)重創(chuàng)傷后大面積皮膚撕脫傷8例,效果較好,報(bào)告如下。1資料與方法1.1一般資料本組8例,男6例,女2例,年齡21~59歲,平均37歲。受傷原因:交通事故傷6例,機(jī)器絞傷2例。撕脫部位:小腿5例,大腿1例,前臂1例,上臂1例。皮膚撕脫面積:14cm×6cm~52cm×45cm。合并脛腓骨骨折3例,外踝骨折2例,跟
2、骨骨折1例,橈骨遠(yuǎn)端骨折1例。受傷至手術(shù)時(shí)間1~4h,平均2.5h。1.2治療方法患者入院后完善檢查,積極抗休克治療。全身麻醉滿(mǎn)意后,先徹底清創(chuàng)。以脈沖儀反復(fù)沖洗創(chuàng)面。碘伏常規(guī)消毒、鋪無(wú)菌巾單。清除挫傷嚴(yán)重失活組織和污染嚴(yán)重組織后,再以雙氧水、稀碘伏生理鹽水、生理鹽水反復(fù)沖洗。將撕脫無(wú)血運(yùn)皮膚切下,剔成中厚皮片并以尖刀戳孔待用。本組中5例撕脫皮膚保存較完整,予撕脫皮膚切下后,5修薄成全厚皮片回植于創(chuàng)面上。開(kāi)放性骨折者,以外固定支架或聯(lián)合使用克氏針、螺釘?shù)裙潭ü钦?。骨或肌腱外露者,以軟組織或周?chē)“贽D(zhuǎn)移覆蓋。對(duì)于靠近關(guān)節(jié)周?chē)缤怩椎韧饴稛o(wú)軟組織覆蓋者,去除表面皮質(zhì)
3、骨或表面以電鉆鉆孔,促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)以待二期植皮。將打制成網(wǎng)眼的全厚皮片或中厚皮片以一定的張力縫合覆蓋創(chuàng)面,以VSD海綿覆蓋,貼膜封閉創(chuàng)面,保持持續(xù)負(fù)壓吸引。7~14d拆除VSD,局部不成活者再次以VSD覆蓋或游離植皮。其中典型操作圖示見(jiàn)圖1~8。圖1清創(chuàng)前示小腿大面積皮膚撕脫傷圖2清創(chuàng)后示小腿全層皮膚缺損圖3撕脫皮膚制成中厚皮片圖4縫合皮片后內(nèi)側(cè)像圖5縫合皮片后外側(cè)像圖6VSD覆蓋后像圖7皮膚成活后內(nèi)側(cè)像圖8皮膚成活后外側(cè)像2結(jié)果本組8例中5例皮膚一期全部成活,1例外踝處仍有骨外露,1例手背部肌腱外露,再次經(jīng)VSD覆蓋后肉芽生長(zhǎng)良好,游離植皮成活。1例局部點(diǎn)狀皮膚
4、壞死,經(jīng)換藥處理后創(chuàng)面愈合。中厚皮片回植者顏色接近正常皮膚,彈性良好,質(zhì)地柔軟。中厚皮片回植后部分顏色發(fā)暗,5質(zhì)地較硬,感覺(jué)遲鈍。其中1例踝關(guān)節(jié)處皮膚攣縮,影響踝關(guān)節(jié)活動(dòng),經(jīng)切痂后全厚皮片植皮好轉(zhuǎn)。3討論大面積皮膚撕脫傷多數(shù)是由暴力擠壓、撕脫所致。皮膚與皮下組織廣泛分離,血運(yùn)破壞,直接原位縫合,成活率極低。同時(shí)由于創(chuàng)面污染嚴(yán)重,即使肉眼看到清創(chuàng)徹底,臨床上感染率仍很高,也是皮膚不成活的因素之一。目前大面積皮膚撕脫傷的治療方法主要有游離皮瓣修復(fù)術(shù)、撕脫皮膚原位回植術(shù)、撕脫皮膚切除后取中厚皮片植皮術(shù)等。游離皮瓣修復(fù)術(shù)主要應(yīng)用于有骨折肌腱外露的病例,創(chuàng)傷大、技術(shù)要求高
5、、存在感染、壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥。撕脫皮膚切除后取中厚皮片植皮術(shù)對(duì)撕脫皮膚進(jìn)行切除,浪費(fèi)了撕脫皮膚上未被破壞的皮膚表層,同時(shí)還造成其他取皮部位的損傷,因此應(yīng)用較少,目前多用于二次手術(shù)修復(fù)。原位回植術(shù)因其不需要另行取皮、操作簡(jiǎn)單、手術(shù)耗時(shí)短等優(yōu)點(diǎn),目前已經(jīng)成為治療大面積皮膚撕脫傷應(yīng)用較為廣泛的手段之一[1]。傳統(tǒng)的皮膚回植術(shù)是將紗布剪成小塊打包加壓,工作瑣碎,延誤手術(shù)時(shí)間。對(duì)于大面積皮膚撕脫傷,因其創(chuàng)面不規(guī)則,打包加壓不均勻,容易存在死腔,引流不通暢,感染率高,皮膚成活率低。在皮膚回植后聯(lián)合使用負(fù)壓封閉引流技術(shù),5避免了以上弊端。均勻持續(xù)的吸引力通過(guò)回植皮膚的減張切口
6、充分地吸引了皮下積液,使得皮下“零積液”成為可能,保證了回植皮膚與創(chuàng)面的充分接觸,提高了皮膚成活率。同時(shí)負(fù)壓封閉引流固定牢靠,回植皮膚亦不會(huì)因活動(dòng)時(shí)打包的松動(dòng)而致皮膚不成活的可能,保證了患者可以適度地活動(dòng)患肢,既減少了患肢制動(dòng)導(dǎo)致的深靜脈血栓等并發(fā)癥,同時(shí)也提高了患者的舒適度。對(duì)于大面積皮膚撕脫傷患者,該優(yōu)點(diǎn)更為顯著。持續(xù)地吸引減少了滲出物中的細(xì)菌數(shù)量,避免了清創(chuàng)后潛在的細(xì)菌感染,也是回植皮膚成活的保證之一。本組研究顯示,皮膚回植聯(lián)合負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療嚴(yán)重創(chuàng)傷后大面積皮膚撕脫傷療效顯著,省時(shí)、省力,大大提高了皮膚的成活率。但在使用過(guò)程中還需要注意以下一些問(wèn)題:
7、①?gòu)氐椎厍鍎?chuàng)是保證皮片成活的關(guān)鍵。對(duì)于挫傷嚴(yán)重失活及污染嚴(yán)重組織要徹底清除,尤其是對(duì)于不能判斷是否失活的皮膚組織,不能姑息。②對(duì)于骨、肌腱外露者,清創(chuàng)后要以周?chē)浗M織覆蓋或肌瓣轉(zhuǎn)移覆蓋后再縫合皮膚覆蓋,否則皮膚不能成活。③引流通暢是皮膚成活的保證,術(shù)后要密切觀(guān)察VSD的通暢情況及貼膜的密封性。作者的經(jīng)驗(yàn)是每天以加入慶大霉素的生理鹽水沖洗VSD引流管,保持引流管通暢。④VSD放置時(shí)間一般為一周,對(duì)于大面積撕脫傷者、滲出較多者可適當(dāng)延長(zhǎng)時(shí)間,在本組病例中,4例放置了14d。5參考文獻(xiàn)[1]夏遠(yuǎn)軍,章瑩,吳文,等.負(fù)壓封閉引流與常規(guī)敷料加壓包扎治療大面積皮膚撕脫傷的療
8、效對(duì)比研究.中國(guó)骨科臨床