cpap治療新生兒呼吸困難陳超ppt課件

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CPAP的基本原理及臨床應(yīng)用陳超復(fù)旦大學(xué)兒科醫(yī)院新生兒科 CPAP的發(fā)展1971年Gregory等經(jīng)氣管插管使用CPAP治療NRDS,使萎陷的肺泡復(fù)張1973年kattwinkel通過鼻塞使用CPAP鼻塞CPAP(nasalCPAP)得到普遍化應(yīng)用 CPAP的發(fā)展1988年Mao等使用新型鼻塞CPAP在近鼻氣道處通過新鮮氣流噴射的動(dòng)力能轉(zhuǎn)換發(fā)生CPAP氣流與傳統(tǒng)CPAP相比，氣道壓力變化與預(yù)置值較為接近,波動(dòng)較小，而且減少患兒的呼吸做功 德國StephannCPAPBA 二、CPAP的作用原理1、增加跨肺壓使氣道持續(xù)保持正壓，間接增加跨肺壓2、增加功能殘氣量，擴(kuò)張肺泡通過重新擴(kuò)張萎陷的肺泡，增加功能殘氣量，改善氧合 CPAP的作用原理CPAP壓力可傳送至肺泡，在呼氣末期維持正壓以避免肺泡塌陷CPAP不僅可避免肺泡塌陷，還可促使已塌陷的肺泡重新擴(kuò)張CPAP可減輕肺間質(zhì)水腫，改善肺順應(yīng)性，增加肺泡面積，減少肺內(nèi)分流 CPAP的作用原理3、減少肺表面活性物質(zhì)消耗肺泡萎陷時(shí)肺泡面積減少，PS消耗增加CPAP通過擴(kuò)張肺泡，減少PS消耗4、減小氣道阻力CPAP可減輕上氣道和小氣道塌陷使整個(gè)氣道阻力減小 CPAP的作用原理5、減少呼吸做功CPAP使肺泡擴(kuò)張，肺內(nèi)氣體容積增加，減少肺內(nèi)分流，改善通氣/血流比值，氣體交換效率提高因而，呼吸運(yùn)動(dòng)所需能量減少 CPAP的作用原理6、增加呼吸驅(qū)動(dòng)力CPAP可通過刺激Hering-Breuer反射和肺牽張感受器的剌激，穩(wěn)定胸廓支架，防止胸廓塌陷，提高膈肌的呼吸功效，增加呼吸驅(qū)動(dòng)力，使自主呼吸有規(guī)律 CPAP的作用原理7、胸部震動(dòng)水封瓶或氣泡式CPAP所產(chǎn)生的氣泡可使患兒胸部在高頻率下震動(dòng)，達(dá)到與高頻通氣相似的治療效果 意義鼻塞法CPAP可避免氣管插管減少機(jī)械通氣應(yīng)用減少院內(nèi)感染，減少并發(fā)癥提高早產(chǎn)兒存活率是新生兒最基本的呼吸管理技術(shù) 三、CPAP方式1、水封瓶CPAP將呼出氣進(jìn)入水封瓶水中，在呼氣末產(chǎn)生阻力。方法簡便易行，尤其適用于基層醫(yī)院但有三個(gè)明顯的缺陷：（1）壓力調(diào)節(jié)不準(zhǔn)確、不方便，可發(fā)生氣胸（2）吸入氧濃度太高，為100%，不能調(diào)節(jié)（3）無加溫濕化功能，氣道干燥 CPAP方式2、專用CPAP儀有許多優(yōu)點(diǎn)：（1）壓力和吸入氧濃度可根據(jù)需要準(zhǔn)確調(diào)節(jié)（2）具有加溫濕化功能（3）能明顯提高治療效果（4）對(duì)早產(chǎn)兒非常適用，可用于超低體重兒 四、NRDS治療1、持續(xù)氣道正壓呼吸（CPAP） 1CPAP壓力監(jiān)測與機(jī)械死腔壓力監(jiān)測機(jī)械死腔雙管路呼吸機(jī)內(nèi)置(穩(wěn)定,可靠)無單管路呼吸機(jī)外置(不穩(wěn)定,易亂報(bào)警)有 2.手動(dòng)通氣功能（MCV）：手動(dòng)通氣(MCV)通過分別精確設(shè)置吸氣平臺(tái)壓(IP)和呼氣平臺(tái)壓(PEEP)進(jìn)行手動(dòng)雙水平機(jī)械通氣.一方面在臨床突發(fā)事件時(shí)可進(jìn)行無創(chuàng)／有創(chuàng)通氣,起到搶救作用.保障CPAP治療的安全性.另一方面,在CPAP治療過程中,間歇性進(jìn)行控制雙水平無創(chuàng)正壓通氣,有助于擴(kuò)張肺泡和小氣道,達(dá)到消除肺泡塌陷及局部灌注不足的臨床意義,保障和改善CPAP治療效果. 3.一體化加溫濕化器及加熱保溫呼吸管路系統(tǒng)Stephan加溫濕化系統(tǒng)可維持吸入氣體相對(duì)濕度在75~95%，溫度范圍在35~37C。由于新生兒不顯性失水（IWL）及伴隨CPAP治療的過程中還須進(jìn)行光治療或遠(yuǎn)紅外輻射治療，StephanCPAP呼吸機(jī)中配備了全程的加溫濕化呼吸管道。能夠保障濕度、溫度精確恒定，除清除呼吸管路中的冷凝水外，還能減少呼吸死腔，增加肺順應(yīng)性及減少氣道阻力的功效。 4、同步觸發(fā)功能同步觸發(fā)CPAP觸發(fā)自主呼吸更加適合于早產(chǎn)兒 CPAP方式3、呼吸機(jī)CPAP功能利用呼吸機(jī)上的CPAP功能通過鼻塞或氣管插管與患兒連接但氣管插管可增加氣道阻力使呼吸功增加不宜長期使用 四、CPAP裝置與患兒的連接方式1、鼻塞CPAP鼻塞CPAP（nCPAP）臨床上最常用，鼻導(dǎo)管有直式和彎式放置于鼻腔內(nèi)的導(dǎo)管長度約0.5～1.0cm鼻塞的固定方法非常重要常用嬰兒頭部戴帽用帶子把兩者連接起來 鼻塞CPAP優(yōu)點(diǎn)（1）容易安裝，所需設(shè)備少（2）避免了氣管內(nèi)插管引起的并發(fā)癥（3）方便護(hù)理和治療（4）當(dāng)壓力過大時(shí)氣體可從口腔逸出 鼻塞CPAP缺點(diǎn)（1）可引起鼻部損傷，局部壓迫性壞死（2）不易固定（3）壓力比較大(10cmH20)時(shí)，氣體從口腔逸出，影響呼氣末壓力，哭鬧時(shí)不能保持氣道壓力（4）需要高流速，可使吸入氣體變冷變干（5）吸入氣體濕化不夠，使分泌物變干堵塞管腔；（6）易吞入空氣而導(dǎo)致腹脹，應(yīng)放置胃管排氣 2、鼻咽導(dǎo)管CPAP氣管內(nèi)導(dǎo)管可作為單側(cè)鼻咽CPAP裝置,需要把導(dǎo)管通過鼻固定于鼻咽部,它的頂端在懸雍垂后部可見到,置管后應(yīng)做放射學(xué)檢查來確定位置才能使用鼻咽導(dǎo)管的長度是從患兒的耳垂到下巴。不需要做放射學(xué)檢查就可以使用 CPAP小兒呼吸機(jī)象母乳那樣,空氧恒流灌注生命的呼吸 鼻咽導(dǎo)管的優(yōu)點(diǎn)1、減少患兒鼻部氣道的解剖死腔2、減少氣道阻力,使患兒呼吸功減小3、鼻咽導(dǎo)管CPAP使用安全、操作簡單；雙側(cè)鼻咽導(dǎo)管比單側(cè)導(dǎo)管好,因?yàn)樗牟牧鲜枪枘z,柔軟、對(duì)鼻粘膜刺激較少 3、氣管插管CPAP（1）最有效的方式,可把壓力直接送到氣道，保證氣道內(nèi)壓力和氧濃度，（2）插管容易固定，不會(huì)漏氣（3）采用低流量給氧即可，適用于需要較高CPAP壓力的患兒（4）在CPAP無效時(shí)能迅速改用呼吸機(jī)治療 氣管插管CPAP缺點(diǎn)（1）是一種侵入性治療方法（2）可引起呼吸道急性損傷或感染,導(dǎo)致氣管狹窄或遺留瘢痕（3）可出現(xiàn)脫管、移位或堵塞,限制患兒呻吟能（4）呼出氣流必須通過氣管內(nèi)導(dǎo)管,阻力增加,呼吸功也隨之增加（5）除了在停用呼吸機(jī)前應(yīng)用CPAP過渡撤機(jī)以外,已被經(jīng)鼻CPAP所代替 五、適應(yīng)癥CPAP主要適用于有自主呼吸，符合以下條件,即可應(yīng)用CPAP:①PaC02<60-70mmHg,在Fi02>0.5～0.6時(shí)，Pa02<50mmHg②呼吸頻率增快、三凹征、呻吟、紫紺或蒼白③胸片為彌漫性透亮度降低，細(xì)顆粒陰影，多發(fā)性肺不張、支氣管充氣征、肺水腫、毛玻璃樣改變和肺膨脹不全等 五、適應(yīng)癥1.呼吸治療：呼吸窘迫綜合征，滲出性肺水腫，心源性肺水腫，伴有呼吸衰竭的肺炎，多發(fā)性的肺不張，化學(xué)性肺炎2.呼吸支持：早產(chǎn)兒呼吸暫停，暫時(shí)性呼吸困難，支氣管軟化。3.呼吸治療與呼吸支持：支氣管肺炎，機(jī)械通氣者通過CPAP過渡撤機(jī),或撤機(jī)后預(yù)防肺不張、呼吸暫停 六、CPAP的臨床應(yīng)用1、治療NRDSNRDS患兒肺順應(yīng)性降低，引起肺泡萎陷，功能殘氣量、動(dòng)脈血氧分壓下降。CPAP的作用機(jī)制主要是使肺泡穩(wěn)定擴(kuò)張,增加肺功能殘氣量,改善氧合 輕度和中度RDS可以使用nCPAP一般開始應(yīng)用的氣道壓力為4～6cmH20,如病情需要可每次調(diào)高1～2cmH20最高不超過8cmH20 WhyCPAPworksNormalVolPRDSCPAPPressureVolPressurePressureVolVol 六、CPAP的臨床應(yīng)用CPAP過高可使肺泡過度擴(kuò)張,降低了肺順應(yīng)性和肺泡通氣,影響靜脈回心血流量和心搏出量,反而使血氧分壓減少和二氧化碳潴留當(dāng)CPAP過高,吸人氧濃度大于0.6Pa02<50mmHg,應(yīng)給予氣管插管進(jìn)行機(jī)械通氣治療 2、治療早產(chǎn)兒呼吸暫停CPAP可顯著減少呼吸暫停發(fā)作次數(shù)作用機(jī)制尚不清楚，可能與以下幾方面有關(guān):①減少肋間一膈間神經(jīng)抑制發(fā)射，維持胸壁穩(wěn)定性；②增加功能殘氣量,穩(wěn)定動(dòng)脈血氧含量；③增加肺的順應(yīng)性，使肺牽張感受器的敏感性及其對(duì)呼吸中樞的抑制反射減輕。通常應(yīng)用nCPAP,壓力3～5cmH20 3、治療新生兒濕肺CPAP可使?jié)穹位純憾蛇^呼吸困難期避免機(jī)械通氣 4、感染性肺炎有呼吸困難的肺炎可使用CPAP 5、治療肺水腫作用機(jī)制:①CPAP可使肺泡內(nèi)壓力增加,直接作用于肺小血管,阻止肺泡內(nèi)液體的滲出②CPAP可增加功能殘氣量,使肺容積得到穩(wěn)定,改善氧合,消除缺氧、酸中毒對(duì)肺小血管壁的損害,從而降低血管壁的通透性,從而減輕肺水腫 6、氣管插管拔管后的應(yīng)用經(jīng)過機(jī)械通氣治療一段時(shí)間后拔管的早產(chǎn)兒仍然存在發(fā)展為呼吸衰竭的危險(xiǎn)因素存在暫時(shí)性的自主呼吸微弱或暫停有肺泡塌陷傾向和呼吸中樞相對(duì)抑制需要逐漸成熟 氣管插管拔管后的應(yīng)用nCPAP可保證呼吸道通暢、增加功能殘氣量從而減少呼吸暫停在氣管插管拔出不久的早產(chǎn)兒nCPAP是治療和預(yù)防呼吸衰竭的重要手段一般nCPAP的壓力不高于5cmH20 CPAP的聯(lián)合應(yīng)用1、CPAP+iNO接口問題,NO消耗量比較大2、CPAP+PS掌握應(yīng)用指征 七、禁忌癥1、肺氣腫：肺氣腫患兒肺泡已明顯擴(kuò)張，如再增加氣道正壓，有使肺泡破裂的危險(xiǎn)2、氣胸：應(yīng)用CPAP可使肺泡破裂處加大或更不易閉合3、腹脹：CPAP可抑制胃腸蠕動(dòng)，使胃腸脹氣，氣道正壓可將氣體壓向胃內(nèi)，引起腹脹 禁忌癥4、局部損傷：面部、口腔、食道和顱骨近期做過外科手術(shù)或受過外傷；急性鼻竇炎、鼻出血。已知或懷疑有鼓膜破裂或其他中度的耳部疾病5、相對(duì)禁忌癥：使用CPAP時(shí)心搏出量減少，休克、循環(huán)血量不足時(shí)慎用；顱內(nèi)壓力(ICP)>2OmmHg要慎用；體重小于750克的早產(chǎn)兒 八、CPAP的使用方法1、預(yù)調(diào)參數(shù)將最初壓力調(diào)到4～6cmH20,供氣流量應(yīng)大于通氣量的3倍，即6～8ml/kg×呼吸次數(shù)/min×3,一般供氣流量為5～7L/min，F(xiàn)iO2與給CPAP以前相同10～15分鐘后測定血?dú)?，同時(shí)監(jiān)測病情變化 2、調(diào)節(jié)方法用CPAP后Pa02仍低，可逐漸增加壓力每次以1～2cmH20的梯度提高最高壓力不宜超過8cmH20同時(shí)可按0.05～0.10的幅度提高Fi02也可將壓力保持在5～6cmH20不變僅提高Fi02，使Pa02達(dá)到50～80mmHg 若Pa02不能維持5OmmHg以上，改用機(jī)械通氣若Pa02持續(xù)穩(wěn)定，應(yīng)逐漸降低Fi02,每次遞減0.05當(dāng)Fi02<0.40時(shí)，Pa02仍維持在50～80mmHg可按每次lcmH20的梯度遞減壓力直至降低到2～3cmH20 3、撤離CPAP當(dāng)CPAP為2～3cmH20病情穩(wěn)定及血?dú)獗３终?小時(shí)以上可撤離CPAP，改用頭罩吸氧Fi02調(diào)高0.05～0.10,以維持正常功能殘氣量防止Pa02降低然后根據(jù)患兒病情及血?dú)馇闆r，緩慢降低Fi02直至呼吸空氣后，撤去頭罩 病例1、n-CPAP組：62例CPAP儀，n-CPAPFlowSystem，英國2、b-CPAP組：33例水封瓶簡易CPAP 表1胎齡情況nCPAP組bCPAP組（n=62）（n=33）性別（男/女）42/2027/6胎齡（周）33.4±4.534.1±2.7≤30周24%（15）24%（8）31-36周47%（29）49%（16）≥37周29%（18）27%（9） 表2出生體重情況nCPAP組bCPAP出生體重（g）2025±3102202±241〈1000g3%（2）3%（1）1000-1499g29%（18）21%（7）1500-2500g40%（25）39%（13）>2500g27%（17）36%（12） 表3原發(fā)病情況nCPAP組bCPAP濕肺29%（18）36%（12）呼吸暫停18%（11）18%（6）肺炎16%（10）21%（7）RDS11%（7）3%（1）*未成熟肺25%（16）12%（4）*窒息10%（6）6%（2）其它3%（2）3%（1） 方法1、壓力：3~4cmH2O2、FiO2：n-CPAP組:25~50%b-CPAP組:100% 結(jié)果1、治療時(shí)間(天)n-CPAP組：3.1±0.21-5天55例，6-10天5例b-CPAP組：2.3±0.51-5天30例，6-10天3例 結(jié)果2、病情改善情況n-CPAP組：85.5%(53/62)b-CPAP組：42.4%(14/33)呼吸困難緩解，呼吸暫停消失不需機(jī)械通氣 結(jié)果3、需機(jī)械通氣n-CPAP組：14.5%(9/62)b-CPAP組：57.6%(19/33) 結(jié)果4、并發(fā)癥（氣胸發(fā)生率）n-CPAP組：3%（1/62）b-CPAP組：15.2%（5/33）視網(wǎng)膜病兩組均未統(tǒng)計(jì) 結(jié)果5、預(yù)后n-CPAP組b-CPAP組治愈率82.3%（51）69.7%（23）好轉(zhuǎn)8.1%（5）12.1%（4）病死率9.7%(6)18.2%(6)* 150例NRDS55%（85）nCPAP45%（65）IPPV Jonsson等報(bào)告687VLBW患兒（NICU）350例（51%）需用CPAP230例（66%）僅需用CPAP120例（34%）改用機(jī)械通氣167例（24%）一開始需用劑量170例（25%）單純吸氧 不同CPAP比較連續(xù)氣流鼻塞CPAP連續(xù)氣流鼻管CPAP非連續(xù)氣流鼻塞CPAP改善肺通氣功能，非連續(xù)氣流鼻塞CPAP最好 九、CPAP的并發(fā)癥及其防治1、氣壓傷CPAP相對(duì)比機(jī)械通氣安全機(jī)械通氣所發(fā)生的氣胸是CPAP的3倍然而使用CPAP也有一定的危險(xiǎn)CPAP壓力過高,可導(dǎo)致肺靜態(tài)順應(yīng)性下降壓力達(dá)到順應(yīng)性曲線上升緩慢部分時(shí)，潮氣量減少這可以解釋肺過度通氣為什么導(dǎo)致順應(yīng)性下降 并發(fā)癥及其防治肺氣壓傷的發(fā)生，與使用的CPAP壓力直接相關(guān)也與患兒的基礎(chǔ)疾病的病理特點(diǎn)密切相關(guān)使用CPAP時(shí),應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測病情變化根據(jù)肺部病變情況及肺順應(yīng)性變化及時(shí)調(diào)整CPAP壓力,預(yù)防和減少氣壓傷的發(fā)生 并發(fā)癥及其防治2、腹脹：經(jīng)鼻塞或鼻咽CPAP治療的新生兒由于容易吞入空氣而引起腹脹嚴(yán)重者可阻礙膈肌運(yùn)動(dòng)而對(duì)呼吸造成影響。腹脹在出生體重較輕的早產(chǎn)兒尤其多見可能與早產(chǎn)兒腸蠕動(dòng)功能不成熟有關(guān)為防止腹脹,可置胃管排氣 并發(fā)癥及其防治3、鼻粘膜損傷鼻塞固定過緊,可壓迫鼻粘膜引起局部粘膜和皮膚損傷為減少鼻粘膜損傷,應(yīng)做到精心護(hù)理注意鼻塞不要固定過緊并定時(shí)檢查鼻塞位置是否正常 并發(fā)癥及其防治4、二氧化碳潴溜：由于CPAP增加氣道阻力使CO2排出困難可能會(huì)發(fā)生CO2潴溜 并發(fā)癥及其防治5、對(duì)心血管功能的影響：一些CPAP系統(tǒng)依賴高呼出阻力的閥門來提高正壓盡管這樣可以提高動(dòng)脈血氧但它也可以發(fā)生“氣體陷閉”和降低肺的順應(yīng)性 并發(fā)癥及其防治如CPAP過高,胸腔內(nèi)的壓力也隨之增加可使血流淤積在肺的毛細(xì)血管床中肺過度膨脹也可以使肺血回流到右心室減少肺血管阻力增加,引起心輸出量減少血流通過卵圓孔發(fā)生右向左分流 并發(fā)癥及其防治6、對(duì)腎功能的影響：若CPAP壓力過大可導(dǎo)致胸內(nèi)壓增加而使心輸出量減少循環(huán)血液發(fā)生重新分配使腎臟血流量減少,對(duì)腎功能造成影響 謝謝！