徐州市補(bǔ)發(fā)醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書申請(qǐng)審核表

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1、徐州市補(bǔ)發(fā)醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書申請(qǐng)審核表申請(qǐng)項(xiàng)目申請(qǐng)人申請(qǐng)日期徐州市衛(wèi)生局制填表說明一、本表用于申請(qǐng)徐州市補(bǔ)發(fā)醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書。二、填寫此表前，請(qǐng)認(rèn)真閱讀有關(guān)法律、法規(guī)及申報(bào)受理的規(guī)定。三、本申請(qǐng)表的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確完整，不得涂改，否則無效。所附材料均使用A4規(guī)格紙打?。ńㄗh中文用宋體小4號(hào)字，英文用12號(hào)字）或復(fù)印。四、申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)將申請(qǐng)表及相應(yīng)的材料按規(guī)定的順序排列，裝訂成冊(cè)，并由所在單位加蓋騎縫?。o單位的除外）。五、申請(qǐng)人填寫完畢，將申請(qǐng)表和所附材料送交徐州市政府行政服務(wù)中心衛(wèi)生窗口。徐州市補(bǔ)發(fā)醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書申請(qǐng)姓名性別出生年月照片現(xiàn)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱身份證號(hào)原證書號(hào)申請(qǐng)?jiān)蛘f明：所附材料：（請(qǐng)?jiān)谒峁┎牧锨?/p>

2、的□內(nèi)打“√”）□1、徐州市補(bǔ)發(fā)醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書申請(qǐng)審核表□2、報(bào)紙刊登的遺失聲明；□3、申請(qǐng)人身份證明(驗(yàn)原件、交復(fù)印件)；□4、醫(yī)師資格證書原件、復(fù)印件；□5、近期一寸免冠正面半身彩色照片1張。本申請(qǐng)表中所申報(bào)的內(nèi)容及所附材料均真實(shí)、合法、有效，符合國家有關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定。如有不實(shí)之處或侵權(quán)行為，我本人愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此所造成的一切后果。申請(qǐng)人(簽字)年月日-2-執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見：（蓋章）負(fù)責(zé)人簽名：年月日原注冊(cè)部門審核意見：（蓋章）審核人簽名：年月日-2-