湖南省 xx縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診補(bǔ)償表

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1、湖南省XX縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診補(bǔ)償表年月編號醫(yī)療證號戶主姓名患者姓名就醫(yī)機(jī)構(gòu)就診日期補(bǔ)償類別門診醫(yī)藥費(fèi)核算補(bǔ)償額實(shí)際補(bǔ)償額領(lǐng)款人簽名經(jīng)辦人名稱（或編碼）級別小計其中藥費(fèi)……小計補(bǔ)償核算機(jī)構(gòu)：負(fù)責(zé)人：核算人：核算日期：補(bǔ)償審核機(jī)構(gòu)：負(fù)責(zé)人：審核人：審核日期：填表說明：1、此表登記門診補(bǔ)償情況，用于門診補(bǔ)償?shù)膶徍?、兌付，并定期匯總上報辦理結(jié)算。2、門診補(bǔ)償在醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生時，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫此表；門診補(bǔ)償在合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)生時，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)填寫此表。填寫的同時還應(yīng)將補(bǔ)償情況登入合作醫(yī)療證和家庭臺帳。實(shí)

2、行手工登記管理時，參合對象只能在存放有家庭臺帳的補(bǔ)償機(jī)構(gòu)辦理補(bǔ)償手續(xù)，如因未登記而發(fā)生補(bǔ)償超支，超支將由漏登單位承擔(dān)。3、此表一式二聯(lián)，補(bǔ)償機(jī)構(gòu)存根一聯(lián)、合管辦復(fù)審一聯(lián)。門診處方、門診收據(jù)是本表的附件。4、“編號”：補(bǔ)償機(jī)構(gòu)逐日編流水號，門診處方和門診收據(jù)也對應(yīng)編號，依次裝訂。5、“就醫(yī)機(jī)構(gòu)/名稱或編碼”：未使用計算機(jī)管理補(bǔ)償信息時，“就醫(yī)機(jī)構(gòu)”的名稱可直接填漢字。6、“就醫(yī)機(jī)構(gòu)級別”分為：①村衛(wèi)生室、②鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、③縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、④地市級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、⑤省級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)、⑨其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)。7、“補(bǔ)

3、償類別”的代碼為：(11)普通門診、(12)體格檢查、(13)預(yù)防接種、（19）門診特殊疾病、（90）其他。8、“經(jīng)辦人”：直接為參合農(nóng)民辦理門診補(bǔ)償?shù)拇逍l(wèi)生室醫(yī)生。9、“補(bǔ)償核算機(jī)構(gòu)”：依各地的管理模式不同，可以是醫(yī)療機(jī)構(gòu)也可以是合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。10、“補(bǔ)償審核機(jī)構(gòu)”：合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。11、在統(tǒng)籌基金中支付的門診特殊疾病補(bǔ)償?shù)怯浺彩褂迷摫?，但必須單?dú)填報。湖南省XX縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院補(bǔ)償表就醫(yī)機(jī)構(gòu)名稱：就醫(yī)機(jī)構(gòu)級別：填表日期：編號：患者姓名性別年齡身份證號/聯(lián)系電話醫(yī)療證號人編號住院號

4、補(bǔ)償類別出院日期住院天數(shù)出院診斷手術(shù)名稱補(bǔ)償核算第項(xiàng)目住院醫(yī)藥費(fèi)中：合計床位費(fèi)護(hù)理費(fèi)西藥費(fèi)中藥費(fèi)化驗(yàn)費(fèi)診療費(fèi)手術(shù)費(fèi)檢查費(fèi)其他費(fèi)住院醫(yī)藥費(fèi)補(bǔ)償范圍內(nèi)費(fèi)用補(bǔ)償機(jī)構(gòu)核算人復(fù)核人核算補(bǔ)償金額縣合管辦審核人負(fù)責(zé)人增減補(bǔ)償額增減原因?qū)嶋H補(bǔ)償額縣外就醫(yī)轉(zhuǎn)出(批準(zhǔn))機(jī)構(gòu)名稱轉(zhuǎn)診單號實(shí)際補(bǔ)償額(大寫)：萬千百拾元角分累計補(bǔ)償是否已達(dá)封頂線未達(dá)已達(dá)付款人年月日領(lǐng)款人年月日審核專用章：填表說明：1、此表登記住院補(bǔ)償情況，用于住院補(bǔ)償?shù)膶徍?、兌付，并定期匯總上報辦理結(jié)算。2、住院補(bǔ)償在醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生時，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫此表

5、；住院補(bǔ)償在合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)生時，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)填寫此表。填寫的同時還應(yīng)將補(bǔ)償情況登入合作醫(yī)療證和家庭臺帳。實(shí)行手工登記管理時，參合對象只能在存放在有家庭臺帳的補(bǔ)償機(jī)構(gòu)辦理補(bǔ)償手續(xù)，如因未登記而發(fā)生補(bǔ)償超支，超支則由漏登單位承擔(dān)。3、此表一式三聯(lián)，第一聯(lián)：縣合管辦；第二聯(lián)：補(bǔ)償機(jī)構(gòu)；第三聯(lián)：交患者。住院費(fèi)用清單、住院收據(jù)和出院證明是本表的附件；補(bǔ)償額較大時（具體標(biāo)準(zhǔn)由各地確定）還應(yīng)附患者的醫(yī)療證復(fù)印件和身份證復(fù)印件。4、“就醫(yī)機(jī)構(gòu)級別”分為：①村衛(wèi)生室、②鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、③縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、④地市級醫(yī)療機(jī)

6、構(gòu)、⑤省級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)、⑨其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)。5、“編號”由補(bǔ)償機(jī)構(gòu)按年度編流水號。6“人編號”指合作醫(yī)療證上參合家庭成員的編號。7、“補(bǔ)償類別”的代碼為：(21)一般疾病住院補(bǔ)償、(22)單病種住院補(bǔ)償、(23)正常分娩住院補(bǔ)償、(29)其他住院補(bǔ)償。8、“累計補(bǔ)償是否已達(dá)封頂線”來自家庭臺賬中“個人累計補(bǔ)償”。實(shí)行計算機(jī)管理時，軟件自動顯示此結(jié)果。9、“住院醫(yī)藥費(fèi)”中各個項(xiàng)目的金額根據(jù)“湖南省醫(yī)療衛(wèi)生單位住院醫(yī)藥費(fèi)收據(jù)”匯總填入。匯總時要合并的項(xiàng)目為：床位費(fèi)包括陪護(hù)費(fèi)；中藥費(fèi)包括中成藥、中草藥；

7、診療費(fèi)包括診查費(fèi)、治療費(fèi)，其中治療費(fèi)包括輸血費(fèi)、輸氧費(fèi)、理療費(fèi)、煎藥費(fèi)；手術(shù)費(fèi)包括麻醉費(fèi)、接生費(fèi)；檢查費(fèi)包括：普通檢查費(fèi)、B超、鏡檢費(fèi)、CT檢查、放射費(fèi)、同位素、心腦電圖、心電監(jiān)護(hù)費(fèi)；其他費(fèi)包括材料費(fèi)。