風(fēng)濕免疫系統(tǒng)_18-06

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1、第六章風(fēng)濕免疫系統(tǒng)1、關(guān)節(jié)腔穿刺術(shù)知情同意書(shū)北京大學(xué)人民醫(yī)院關(guān)節(jié)腔穿刺術(shù)知情同意書(shū)患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有疾病，需要在局部麻醉下進(jìn)行關(guān)節(jié)腔穿刺術(shù)。關(guān)節(jié)腔穿刺時(shí)患者仰臥位或坐位，醫(yī)師將對(duì)穿刺部位皮膚嚴(yán)格消毒后進(jìn)行穿刺。根據(jù)疾病的需要，抽取關(guān)節(jié)腔積液，協(xié)助診斷、緩解癥狀或通過(guò)關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物達(dá)到治療目的。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策醫(yī)生告知我如下關(guān)節(jié)腔穿刺術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出。具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我

2、有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過(guò)敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)生的對(duì)策：1)局部出血、血腫。2)傷口感染。3)穿刺不成功。4)損傷局部神經(jīng)。5)關(guān)節(jié)腔內(nèi)出血及感染。4．我理解醫(yī)護(hù)人員將密切觀察我的病情變化，盡量避免和減少上述情況，一旦發(fā)生上述不良反應(yīng)，醫(yī)護(hù)人員將會(huì)積極采取對(duì)應(yīng)措施，需要我及家屬的協(xié)助配合。我理解穿刺結(jié)束后，穿刺局部采用紗布覆蓋，穿刺局部3天內(nèi)盡量不接觸水。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要

3、高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施?；颊咧檫x擇l我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。l我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。l我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。l我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。l我授權(quán)醫(yī)師對(duì)手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻灻掌?/p>

4、年月日如果患者無(wú)法簽署知情同意書(shū)，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。醫(yī)生簽名簽名日期年月日2、甲級(jí)強(qiáng)的松龍沖擊治療知情同意書(shū)北京大學(xué)人民醫(yī)院甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療知情同意書(shū)患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有，需要進(jìn)行甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療。甲基強(qiáng)地松龍沖擊是目前治療重癥系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血管炎、皮肌炎以及其他自身免疫疾病的常用手段之一，

5、是迅速控制和緩解病情以挽救生命或重要器官功能的必要治療措施。根據(jù)病情，選擇性給與甲基強(qiáng)的松龍200mg,500mg或1000mg，一般靜脈給藥3天。在治療前、中、后醫(yī)生要監(jiān)測(cè)我的癥狀、體征、體力狀況以及有關(guān)的化驗(yàn)檢查，以評(píng)判激素沖擊治療的療效及副作用。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策醫(yī)生告知我如下甲基強(qiáng)地松龍沖擊治療可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出。具體的治療劑量根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我治療的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解此治療方案可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)生的對(duì)

6、策：1)我理解我出現(xiàn)感染的機(jī)率和風(fēng)險(xiǎn)可能增加，如：結(jié)核、病毒、細(xì)菌、霉菌感染。2)我理解我可能出現(xiàn)血糖、血脂異常，如繼發(fā)糖耐量異?；蚶^發(fā)糖尿病。3)我理解我可能出現(xiàn)繼發(fā)性高血壓、水鈉潴留、充血性心力衰竭。4)我理解我可能出現(xiàn)肢體脂肪重新分布、向心性肥胖等。5)我理解我可能出現(xiàn)反酸、燒心，嚴(yán)重者可能出現(xiàn)消化道潰瘍、消化道出血。6)我理解我可能出現(xiàn)骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死等。7)我理解我可能出現(xiàn)繼發(fā)性精神改變（興奮、煩躁、失眠、抑郁、淡漠、幻覺(jué)、妄想等）。8)我理解我可能有較小的機(jī)率出現(xiàn)青光眼、視乳頭水腫或白內(nèi)障加重等眼部情況

7、。9)我理解我可能有較小的機(jī)率出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)。10)我理解我可能有較小的機(jī)率出現(xiàn)激素耐藥、治療效果不理想。11)我理解如果我年齡較大，患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、精神神經(jīng)系統(tǒng)疾病或既往有結(jié)核、肝炎等慢性感染性疾病，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在治療中或治療后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。2.我理解治療中或治療后不遵醫(yī)囑，可能影響治療效果。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施?；颊咧檫x擇l我的

8、醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次治療的相關(guān)問(wèn)題。l我同意在治療中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的治療方式做出調(diào)整。l我并未得到治療百分之百成功的許諾。l我授權(quán)醫(yī)師對(duì)手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻灻掌谀?/p>