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胸腔積液(pleuraleffusions)內(nèi)部培訓(xùn)用2018年6月
1目錄概念胸腔積液的產(chǎn)生與吸收的機(jī)制臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷與鑒別診斷治療
2正常人壁層胸膜與臟層胸膜間的潛在腔隙—胸膜腔，內(nèi)有少量液體，在呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)起潤(rùn)滑作用。液體的產(chǎn)生與吸收經(jīng)常處于動(dòng)態(tài)平衡。當(dāng)全身或局部病變破壞了這種平衡，液體形成過(guò)多或吸收過(guò)緩，就產(chǎn)生胸腔積液。定義
3目錄概念胸腔積液的產(chǎn)生與吸收的機(jī)制臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷與鑒別診斷治療
4胸膜腔示意圖胸膜腔是一個(gè)位于肺和胸壁之間的潛在腔隙
5胸水循環(huán)的舊機(jī)制壁層胸膜胸膜腔臟層胸膜（肋間動(dòng)脈）（肺動(dòng)脈）靜水壓305腔內(nèi)負(fù)壓膠體滲透壓348膠體滲透壓1134液體滲入胸膜腔5+8+30-34=9結(jié)果液體經(jīng)臟層膜回吸收34-(5+8+11)=10胸水循環(huán)與有關(guān)壓力(cmH2O)關(guān)系示意圖
6胸液轉(zhuǎn)運(yùn)新模式液體自胸壁微循環(huán)中濾過(guò)進(jìn)入胸膜腔，由胸壁淋巴管排走。胸液的過(guò)濾速度從肺尖到肺底呈逐漸下降趨勢(shì)；淋巴管引流量在肺底區(qū)域最大，主要集中在橫隔和縱隔部位。
7人胸膜腔結(jié)構(gòu)模擬圖壁層胸膜胸膜腔臟層胸膜（體循環(huán)）（肺循環(huán)）SCSCPCSC微絨毛肺泡肺泡肺泡肺間質(zhì)淋巴管單向瓣壁層淋巴管淋巴管微孔
8胸腔積液的發(fā)生機(jī)制1微循環(huán)靜水壓增高充血性心力衰竭2微循環(huán)膠體滲透壓下降嚴(yán)重低蛋白血癥3胸腔內(nèi)壓力減低完全的肺塌陷4微循環(huán)滲透性改變肺炎5胸壁淋巴回流受阻惡性腫瘤6腹腔積液流入肝硬化腹水7其它外傷、食管破裂、胰腺炎、阿米巴等
9目錄概念胸腔積液的產(chǎn)生與吸收的機(jī)制臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷與鑒別診斷治療
10臨床表現(xiàn)一、癥狀呼吸困難胸痛咳嗽注意：積液量不同,臨床表現(xiàn)不同病因不同，其癥狀有所差別
11二、體征1、少量積液時(shí)可無(wú)明顯體征。2、隨著積液量增多視診：患側(cè)胸廓飽滿(mǎn)；觸診：氣管向健側(cè)移位，觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱；叩診：患側(cè)局部呈濁音；聽(tīng)診：呼吸音減弱或消失。
12癥狀、體征與原發(fā)疾病、積液量以及積液產(chǎn)生的速度有關(guān)
13目錄概念胸腔積液的產(chǎn)生與吸收的機(jī)制臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷與鑒別診斷治療
14輔助檢查影像學(xué)檢查B超實(shí)驗(yàn)室檢查胸膜活檢
15X線(xiàn)檢查積液量<300ml，肋膈角變鈍中等量積液：外高內(nèi)低的弧形致密影大量積液，一側(cè)胸腔均勻一致密度增高影，心影及縱隔推向健側(cè)包裹性積液形態(tài)由所在部位決定
16右側(cè)肺野一致性密度增高影上緣呈外高內(nèi)低的弧形影肋膈角變鈍影像診斷X線(xiàn)
17大量積液表現(xiàn)為整個(gè)患側(cè)密度增高影，縱隔推向健側(cè)
18B超示胸腔積液定位、定量、引導(dǎo)穿刺
19實(shí)驗(yàn)室檢查胸液外觀(guān)：氣味、顏色、透明度胸液涂片和培養(yǎng)胸液細(xì)胞分類(lèi)胸液細(xì)胞學(xué)胸液生化胸液ADA水平胸液LDH水平胸液免疫學(xué)胸液腫瘤標(biāo)志物
20一、外觀(guān)1、漏出液：透明清亮、靜置不凝固,比重<1.016~1.018。2、滲出液：多為草黃色稍混濁，比重>1.018。3、膿性胸液：有臭味（大腸桿菌或厭氧菌）。4、血性胸水：洗肉水樣或靜脈血樣。5、乳狀胸水：乳糜胸。6、巧克力色胸液：阿米巴肝膿腫破潰所致。
21二、細(xì)胞1、胸水：少量間皮細(xì)胞或淋巴細(xì)胞。2、正常、漏出液：細(xì)胞數(shù)<100x106/L,以淋巴細(xì)胞及間皮細(xì)胞為主。3、滲出液：WBC>500x106/L。多核細(xì)胞增多提示急性炎癥;淋巴細(xì)胞為主為結(jié)核或腫瘤;嗜酸性粒細(xì)胞增多提示寄生蟲(chóng)感染或結(jié)締組織病。4、膿胸：WBC常多達(dá)10000x106/L。5、血性胸水：>5x109呈淡紅色，>100x109創(chuàng)傷、腫瘤或肺梗死
226、惡性胸水：可以查到腫瘤細(xì)胞多次檢查可以提高檢出率注意:間皮細(xì)胞常有變形，易誤認(rèn)為腫瘤細(xì)胞7、SLE并發(fā)胸水時(shí)，可找到狼瘡細(xì)胞。
23三、PH正常約7.6結(jié)核性<7.3;膿胸及食管破裂<7.0;對(duì)感染的鑒別診斷價(jià)值優(yōu)于葡萄糖
24四、病原體1、結(jié)核性胸水培養(yǎng)，陽(yáng)性率僅20%；2、巧克力膿液應(yīng)鏡檢阿米巴滋養(yǎng)體。
25五、蛋白質(zhì)滲出液：胸水/血清>0.5,蛋白質(zhì)含量>30g/L,Rivalta試驗(yàn)陽(yáng)性;漏出液：蛋白含量<30g/L,以白蛋白為主Rivalta試驗(yàn)陰性;
26六、葡萄糖正常人：胸水中與血中含量相近；漏出液與大多數(shù)滲出液含量正常；膿胸、結(jié)核、類(lèi)風(fēng)濕、惡性胸水可<3.3mmol/L
27七、酶乳酸脫氫酶（LDH）：活性可反應(yīng)胸膜炎癥的程度，值越高炎癥越明顯滲出液：LDH>200U/L,胸水/血清>0.6。惡性腫瘤或胸水并發(fā)細(xì)菌感染：LDH>500U/L腺苷脫氫酶（ADA）：在淋巴細(xì)胞內(nèi)含量較高。結(jié)核性胸膜炎時(shí)>100U/L(一般<45U/L)。
28八、腫瘤標(biāo)志物癌胚抗原（CEA）：惡性胸水中較血清中出現(xiàn)的更早更顯著，惡性胸水:胸水CEA>20μg/L,胸水/血清CEA>1其他腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合檢測(cè)多種腫瘤標(biāo)志物，可提高陽(yáng)性檢出率
29胸膜活檢經(jīng)皮穿刺：陽(yáng)性率50%-80%胸腔鏡：陽(yáng)性率>80%
30目錄概念胸腔積液的產(chǎn)生與吸收的機(jī)制臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷與鑒別診斷治療
31確定有無(wú)積液明確積液性質(zhì)尋找積液病因診斷步驟：
32一、確定有無(wú)胸腔積液癥狀、體征、X線(xiàn)、CT、B超
33鑒別要點(diǎn)漏出液滲出液原因非炎癥所致炎癥、腫瘤等外觀(guān)無(wú)色透明或淡黃草黃、血性、膿性漿液性不自凝多混濁能自凝比重＜1.018＞1.018Rivalta試驗(yàn)陰性陽(yáng)性蛋白定量＜30g/L＞30g/L細(xì)胞數(shù)＜100×106/L＞500×106/L二、鑒別滲出液與漏出液
341.胸腔積液/血清蛋白比例＞0.52.胸腔積液/血清LDH比例＞0.63.胸腔積液LDH水平＞2/3血清正常值高限符合以下任何一條：滲出液Light標(biāo)準(zhǔn)
35漏出液應(yīng)尋找全身因素，與充血性心衰、肝硬化及低蛋白血癥有關(guān)。滲出液除與胸膜本身病變有關(guān)外，也可由全身疾病引起。滲出液最常見(jiàn)的病因?yàn)榻Y(jié)核性胸膜炎；三、尋找胸腔積液的病因
36漏出液常見(jiàn)原因充血性心力衰竭肺不張肝硬化粘液性水腫腹膜透析腎病綜合征上腔靜脈阻塞綜合征
37滲出液的常見(jiàn)原因惡性胸腔積液感染肺癌肺炎旁胸腔積液淋巴瘤結(jié)核性胸膜炎間皮瘤病毒性胸膜炎胸膜轉(zhuǎn)移瘤寄生蟲(chóng)性胸膜炎
38滲出液的常見(jiàn)原因非感染性胃腸道疾病胰腺炎食管破裂腹部手術(shù)結(jié)締組織病紅斑狼瘡類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎
39滲出液的常見(jiàn)原因膠原血管疾病紅斑狼瘡類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎Wegener肉芽腫干燥綜合征免疫母細(xì)胞淋巴結(jié)病
40滲出液的常見(jiàn)原因藥物誘發(fā)的胸腔積液絲裂霉素乙胺碘膚酮博萊霉素淋巴疾病乳糜胸其他肺栓塞放射治療
41結(jié)核性胸腔積液惡性胸腔積液發(fā)病年齡青、少年多見(jiàn)中、老年多見(jiàn)胸水外觀(guān)多為草黃色多為血性胸水增長(zhǎng)速度慢快癌細(xì)胞陰性陽(yáng)性L(fǎng)DH200~400U/L＞500U/LPH＜7.3＞7.4ADA＞45U/L＜45U/LCEA陰性陽(yáng)性胸膜活檢結(jié)核肉芽腫腫瘤組織結(jié)核性與惡性胸腔積液的鑒別
42臨床傾向于惡性胸水的線(xiàn)索年齡>40歲無(wú)發(fā)熱或僅有低熱頑固性胸痛胸水增長(zhǎng)快血性胸水胸水常規(guī)檢查介于滲漏之間PPD試驗(yàn)結(jié)果弱陽(yáng)性或陽(yáng)性
43目錄概念胸腔積液的產(chǎn)生與吸收的機(jī)制臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷與鑒別診斷治療
44治療胸腔積液為胸部或全身疾病的一部分，病因治療尤為重要，漏出液常在糾正病因后可吸收，滲出性胸腔積液根據(jù)不同的病因處理有所差距，常見(jiàn)病因有結(jié)核病、惡性腫瘤、或肺炎。一、結(jié)核性胸膜炎1.抗結(jié)核治療2.胸穿抽液3.糖皮質(zhì)激素治療
45二、膿胸1.針對(duì)病原菌選擇有效抗菌藥物（全身及胸腔內(nèi)給藥）2.反復(fù)抽膿及閉式引流三、惡性胸腔積液1.胸穿抽液緩解壓迫癥狀2.全身化療加局部給藥3.胸膜粘連術(shù)
46感謝聆聽(tīng)！
