問診技巧

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問診的內(nèi)容及技巧

1教學(xué)目標(biāo)1、掌握問診的基本步驟；2、熟悉問診的內(nèi)容與病史；3、了解病例的基本書寫。

2問診內(nèi)容一般項(xiàng)目包括姓名，性別，年齡，籍貫，出生地，民族，婚姻，通訊地址，電話號(hào)碼，工作單位，職業(yè)，入院日期，記錄日期，病史陳述者及可靠程度等。

3問診內(nèi)容主訴為患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀或（和）體征，也就是本次就診最主要的原因及持續(xù)時(shí)間。

4問診內(nèi)容三現(xiàn)病史是病史中的主體部分，它記述患者病后的全過程，即發(fā)生，發(fā)展，演變和診治經(jīng)過。

5問診內(nèi)容1.起病情況包括起病時(shí)間，發(fā)病急緩，原因或誘因，均與疾病的診斷有關(guān)，有的病人也可能把某個(gè)偶合情況當(dāng)作病因或誘因，均應(yīng)注意分析辨別。如果先后出現(xiàn)數(shù)個(gè)癥狀或體征，則應(yīng)按順序記錄，如心悸3個(gè)月，勞累后呼吸困難2周，下肢浮腫3日。

6問診內(nèi)容2主要癥狀特點(diǎn)同一癥狀可為不同疾病所共有。故主要癥狀的特點(diǎn)應(yīng)全面記述，包括出現(xiàn)的時(shí)間、部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間和程度、緩解或加劇的因素。如腹瀉腹痛病人，菌痢為左下腹痛，大便為膿血便；阿米巴痢疾則為右下腹痛，大便為果醬色。因此，弄清主要癥狀的特點(diǎn)，對(duì)診斷與鑒別診斷十分重要。

7問診內(nèi)容3.病因與誘因盡可能了解疾病有無明顯的病因和誘因。有助于明確診斷與擬定治療措施。但有的疾病病因復(fù)雜，病人不可能提供明確病因與誘因，并可能提出一些似是而非的因素，醫(yī)師不可不加分析而完全記入病史中。

8問診內(nèi)容4伴隨癥狀是指在主要癥狀的基礎(chǔ)上又同時(shí)出現(xiàn)的一些其他癥狀，伴隨癥狀常常是鑒別診斷的依據(jù)。如咯血可為多種病因所引起，問清伴隨的癥狀則診斷的方向會(huì)豁然明確。如大量咯血伴反復(fù)發(fā)熱、咳嗽、吐膿臭痰，則可能為支氣管擴(kuò)張癥；如咯血伴長(zhǎng)期低熱、盜汗、乏力、消瘦等結(jié)核中毒癥狀者，應(yīng)考慮肺結(jié)核的可能；咯血伴心悸、呼吸困難、左房室瓣面容者，應(yīng)考慮風(fēng)濕性心臟病左房室瓣狹窄的可能。

9問診內(nèi)容反之，按一般規(guī)律應(yīng)出現(xiàn)的伴隨癥狀實(shí)際上沒有出現(xiàn)時(shí)，也應(yīng)記錄于現(xiàn)病史中，以備進(jìn)一步觀察，因?yàn)檫@種陰性表現(xiàn)往往具有重要的診斷意義。如急性病毒性肝炎的病人鞏膜無黃疸、腎炎病人無水腫等。一份好的病史不應(yīng)放過任何一個(gè)主要癥狀之外的細(xì)小伴隨癥狀，因?yàn)檫@往往是明確診斷的重要線索。

10問診內(nèi)容5.病情發(fā)展及演變?cè)诩膊∵^程中，主要癥狀的變化或新癥狀的出現(xiàn)，都可視為病情的發(fā)展與演變。心絞痛病人突然轉(zhuǎn)為心前區(qū)持續(xù)性壓榨性疼痛時(shí)，則應(yīng)考慮發(fā)生心肌梗死的可能；又如慢性支氣管炎病人，可進(jìn)一步發(fā)展為肺氣腫和肺心病，出現(xiàn)氣緊、心累、雙下肢水腫等。因此，問清楚疾病的發(fā)展與演變有助于診斷與鑒別診斷。

11問診內(nèi)容6.診治經(jīng)過本次就診前已經(jīng)接受過的診斷檢查及其結(jié)果，治療所用藥物的名稱、劑量、給藥途徑、療程及療效，應(yīng)記述清楚，以備制定診斷治療方案時(shí)參考。

12問診內(nèi)容7.病程中的一般情況病后的精神、體力狀態(tài)、飲食情況、睡眠與大小便等，對(duì)評(píng)價(jià)病人的一般全身情況，采取何種輔助治療也十分有用。

13問診內(nèi)容四既往史包括患者既往的健康狀況和過去曾經(jīng)患過的疾病（包括各種傳染?。?、外傷手術(shù)、預(yù)防接種、過敏、特別是與目前所患疾病有密切關(guān)系的情況。

14問診內(nèi)容五系統(tǒng)回顧系統(tǒng)回顧由一系列直接提問組成，用以作為最后一遍搜集病史資料，避免問診過程中患者或醫(yī)生所忽略或遺漏的內(nèi)容

15問診內(nèi)容1.呼吸系統(tǒng)　有無咳嗽及性質(zhì)、發(fā)生和加劇的時(shí)間，咳嗽程度、頻率與氣候變化及體位改變的關(guān)系。有無咳痰及咳痰的特點(diǎn)、色、量、粘稠度、氣味等。有無咯血及咯血的時(shí)間、量、顏色、誘因，以及咯血后有無頭暈心慌、休克等。有無呼吸困難及呼吸困難發(fā)生的時(shí)間、性質(zhì)、程度。有無胸痛，胸痛的部位、性質(zhì)，與呼吸、咳嗽、體位的關(guān)系。有無與結(jié)核病人接觸史。吸煙情況，有無職業(yè)性或環(huán)境工業(yè)空氣污染等。

16問診內(nèi)容2.循環(huán)系統(tǒng)有無心悸，發(fā)生時(shí)間與誘因；有無心前區(qū)疼痛及其性質(zhì)、程度以及出現(xiàn)和持續(xù)的時(shí)間，有無放射及放射的部位，引起疼痛發(fā)作的誘因和緩解方法。有無呼吸困難及其發(fā)生的時(shí)間、性質(zhì)和程度，發(fā)作時(shí)與體力活動(dòng)和體位的關(guān)系。有無咳嗽、咯血、咯痰等；有無水腫及出現(xiàn)的部位和時(shí)間；尿量多少，有無腹水；有無突然黑蒙、暈厥等。既往有無風(fēng)濕熱、高血壓病、動(dòng)脈硬化等病史。女性病人在妊娠、分娩時(shí)有無水腫、心悸

17問診內(nèi)容3.消化系統(tǒng)有無腹痛及發(fā)生時(shí)間、部位、性質(zhì)、程度、放射及與飲食和藥物的關(guān)系；是否伴有腹脹、反酸、噯氣、惡心嘔吐、腹瀉、嘔血、便血、發(fā)熱、皮膚粘膜黃染等。腹部是否發(fā)現(xiàn)腫塊，腫塊部位及大小，有無疼痛與壓痛。有無便秘或腹瀉與便秘交替。有無惡心嘔吐及發(fā)生的時(shí)間、次數(shù)、與飲食的關(guān)系；有無嘔血及其量和顏色，是否伴有食物及胃液；有無腹瀉及其次數(shù)，糞便顏色，有無粘液，膿血及不消化的食物；小便顏色是否正常。

18問診內(nèi)容4.泌尿系統(tǒng)有無腰痛、尿頻、尿急、尿痛、血尿、膿尿、少尿，夜尿有無增加。有無水腫及其部位、程度、時(shí)間；是否有腹痛，疼痛的部位，有無放射痛及尿流中斷。有無貧血及其特點(diǎn)。既往有無咽喉痛、高血壓、出血等病史。

19問診內(nèi)容5.血液系統(tǒng)有無頭昏眼花、皮膚粘膜蒼白、虛弱等。有無出血、瘀斑、皮膚黃染、水腫、發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大和肝脾腫大等。有無藥物中毒，過敏、放射性物質(zhì)接觸史和長(zhǎng)期習(xí)慣性用藥等情況。

20問診內(nèi)容6.代謝與內(nèi)分泌系統(tǒng)有無畏寒、怕熱、多汗、乏力、心悸、多飲、多食、多尿、水腫等。有無肌肉震顫及痙攣。有無性器官發(fā)育、骨骼、甲狀腺、體重、皮膚、毛發(fā)、性格、智力、體格的異常與改變。有無外傷、手術(shù)、產(chǎn)后大出血。親屬的健康狀況。

21問診內(nèi)容7.神經(jīng)系統(tǒng)有無頭痛及其部位、性質(zhì)、時(shí)間，有無進(jìn)行性加重。有無失眠、意識(shí)障礙、記憶力減退、暈厥、抽搐、痙攣、癱瘓、感覺異常、運(yùn)動(dòng)異常及性格改變。

22問診內(nèi)容8.運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)關(guān)節(jié)有無腫脹、疼痛、變形，活動(dòng)是否受限。有無肌肉麻木、萎縮、骨折、脫位、先天缺陷等。有無經(jīng)常咽痛、發(fā)熱等。

23問診內(nèi)容六個(gè)人史包括出生地，居住地和居留時(shí)間，特別是疫源地和地方病流行區(qū)；生活條件，工種、工作環(huán)境，特別是有無職業(yè)性危害；煙酒嗜好，有無冶游史及下疳、淋病等。

24問診內(nèi)容七婚姻史包括未婚或已婚，結(jié)婚年齡，對(duì)方健康狀況，夫妻關(guān)系等情況。

25問診內(nèi)容八月經(jīng)與生育史包括月經(jīng)初潮年齡，月經(jīng)周期和經(jīng)期長(zhǎng)短，月經(jīng)量及顏色，經(jīng)期癥狀，有無痛經(jīng)與白帶，末次月經(jīng)日期或停經(jīng)年齡。已婚女性，詢問妊娠次數(shù)，生產(chǎn)胎數(shù)，有無人工或自然流產(chǎn)、早產(chǎn)、難產(chǎn)等。對(duì)男性病人也應(yīng)詢問有無生殖系統(tǒng)疾病。

26問診內(nèi)容九家族史詢問兄弟、姐妹、子女、父母的健康與疾病情況，注意是否有與病人同樣的疾病，有無與遺傳有關(guān)的疾病，如血友病、糖尿病、精神病等。有無傳染病。對(duì)已死亡的直系親屬要問明死因與年齡。

27問診技巧1，少做些假設(shè)，多做些發(fā)現(xiàn)看到病人的時(shí)候，一定要從患者或者其親屬那里得到盡可能多的資料，既往的疾病情況，各種檢查結(jié)果。如果有服用藥物的一定要讓患者把藥物帶來，當(dāng)然了，有時(shí)候不可能做到。但是一定要多發(fā)現(xiàn)存在與患者的信息，不要簡(jiǎn)單的去猜測(cè)和假設(shè)。

28問診技巧2，在問診中，如果你排除了不可能的因素?zé)o論剩下的結(jié)果多么的不合常理，那都是事實(shí)。3，一定要仔細(xì)辨別患者的話，當(dāng)患者的主訴不符合任何一個(gè)已知的疾病的時(shí)候，要么是一種新的疾病，要么是你沒有聽清。

29問診技巧4，一定要問患者自己認(rèn)為什么地方最不舒服。自己認(rèn)為是什么問題。5，當(dāng)你從問診中沒有得到有效信息的時(shí)候，一定要進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查。當(dāng)然了，在中國全面的檢查似乎是不可能，但是至少要進(jìn)行局部的仔細(xì)檢查。

30問診技巧6，警惕精神類疾病，某些疾病有很強(qiáng)的心理相關(guān)性。7，追溯首發(fā)癥狀開始的確切時(shí)間8.要注意提問系統(tǒng)性和目的性

31問診技巧9，避免醫(yī)療術(shù)語10，引證核實(shí)病人提供的信息11，注意儀表、禮節(jié)、友善的舉止12，明白病人的期望，了解病人就診的確切目的和要求。