醫(yī)學死因鏈的填寫死因調(diào)查和根本死因推斷ppt培訓課件

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死因鏈的填寫死因調(diào)查和根本死因推斷

1一、死亡相關概念1.死亡：是指生命消失。通常把呼吸、心臟功能的永久性停止作為死亡標志。醫(yī)學界把腦干死亡12小時判斷為死亡（腦死亡）。人類生命自然終止而“老死”者很少，絕大部分都死于疾病和傷害，主要歸于三類①由于重要生命器官（如腦、心、肝、雙側(cè)腎、肺及腎上腺等）發(fā)生了嚴重的、不可恢復的損害。②由于長期疾病導致機體衰竭、惡病質(zhì)等以致代謝物質(zhì)基礎極度不足、各系統(tǒng)正常機能不能維持。③重要器官沒有明顯器質(zhì)性損傷的急死，如失血、窒息、休克、凍死等。

22.活產(chǎn)、死產(chǎn)與死胎?；町a(chǎn)：指嬰兒離開母體后，至少有過一瞬時的呼吸、心跳、臍帶搏動、隨意肌收縮4項生命指標之一的嬰兒，即為活產(chǎn)嬰兒?；町a(chǎn)嬰兒如果死亡，既納入出生數(shù)也納入死亡數(shù)的登記與統(tǒng)計。死產(chǎn)：胎兒在分娩過程中死亡的。死胎：分娩未發(fā)作前胎兒死于宮內(nèi)者。死產(chǎn)與死胎不進入死亡登記。

33.死亡原因：所有導致或促進死亡的疾病、病態(tài)情況或損傷及造成這些損傷的事故或暴力情況。4.死因鏈：存在一定邏輯順序關系的死亡原因組成的鏈條。例：慢支→肺氣腫→肺心病→死亡。

45.根本死因：最早的“引起一系列直接導致死亡事件發(fā)生的那個疾病”或產(chǎn)生致命損傷（事故/暴力等情況）的外部原因。常常作為根本死亡原因的情況有原發(fā)性疾?。ㄈ缭l(fā)性惡性腫瘤）、呼吸和循環(huán)系統(tǒng)較晚發(fā)生的疾病（如腦血管病、冠心病、慢性支氣管炎）等嚴重危害健康的各類疾病及損傷中毒的外部原因。

5注解——根本死因常常作為根本死亡原因的情況：原發(fā)性疾病（如原發(fā)性惡性腫瘤）、呼吸和循環(huán)系統(tǒng)較晚發(fā)生的疾病（如腦血管病、冠心病、慢性支氣管炎）等嚴重危害健康的各類疾病及損傷中毒的外部原因。

6原發(fā)性高血壓因是很多疾病的基礎性疾病，一般不作為根本死因。常常不作為根本死亡原因的情況有繼發(fā)性疾?。ㄈ缋^發(fā)性惡性腫瘤、繼發(fā)性高血壓）、呼吸和循環(huán)系統(tǒng)較早發(fā)生的疾?。ㄈ鐒用}硬化、高血壓、急性支氣管炎）、醫(yī)療操作并發(fā)癥（如眼和耳操作后疾患）及損傷中毒的臨床表現(xiàn)（如呼吸衰竭、心力衰竭、循環(huán)衰竭、顱內(nèi)出血、休克等）。

76.直接死因：直接引起死亡的原因。它可以是致命性疾病、損傷本身，但更常見的是疾病、損傷、中毒、窒息所引起的直接致命的并發(fā)癥和/或繼發(fā)癥。它們可以是一種疾病(如支氣管肺炎、破傷風、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、外傷性腦內(nèi)血腫等)，也可是一種病理狀態(tài)(如休克、腦水腫、敗血癥、膿毒血癥等)。直接死因不等同于根本死因，但某些情況下也是根本死因，如高血壓→腦梗死→死亡，腦梗死既是直接死因也是根本死因。

8二、死亡原因的填寫方法及案例解析1.死因鏈如何填寫？I.致死的主要疾病診斷或情況發(fā)病至死亡的大概時間間隔(a)直接導致死亡的疾病或情況(b)引起(a)的疾病或情況(c)引起(b)的疾病或情況(d)引起(c)的疾病或情況II.其它疾病診斷(促進死亡，但與導致死亡無關的其他重要情況

9例：與死者死亡的事件（包括疾病、損傷中毒等）共有事件a、b、c、d、e、f六件，其中事件d→c→b→a→死亡，而事件e、f與事件a/b/c/d均無必然聯(lián)系，只是促進其死亡的因素，死因鏈填寫的步驟如下：

10

112）與死因鏈上的事件無必然聯(lián)系，但對死亡有促進作用的因素（事件e、f）填到第Ⅱ部分

122.如何確定根本死因？通常情況下確定根本死因主要根據(jù)記錄在第Ⅰ部分各行上的情況比照根本死因的確定規(guī)則進行確定，少數(shù)情況下（一般是因為填寫不規(guī)范時）需結(jié)合第II部分提及的情況進行綜合確定。實際工作中對于死亡原因第Ⅰ部分的填寫你會碰到如下三種情況：

13第一種情況，記錄在第Ⅰ部分各行上的每個情況之間存在合理的順序，如Ⅰ(a)急性上消化道出血(b)肝硬化失代償(c)慢性乙型肝炎

14第二種情況，記錄在第Ⅰ部分各行上的每個情況之間存在超過一個的順序Ⅰ(a)昏迷(b)心肌梗死和腦血管意外(c)動脈粥樣硬化、高血壓結(jié)合醫(yī)學知識，本例中報告的內(nèi)容存在多個順序：①動脈粥樣硬化→心肌梗死→昏迷；②動脈粥樣硬化→腦血管意外→昏迷；③高血壓→心肌梗死→昏迷；④高血壓→腦血管意外→昏迷

15第三種情況，記錄在第Ⅰ部分各行上的每個情況之間不存在順序，如只填了一種疾病Ⅰ(a)猩紅熱(b)報告只有一行，所以不存在報告順序。當碰到如上三種情況時你該如何來確定根本死因呢？

16確定根本死因有一個“總原則”，三大“選擇規(guī)則”和六個“修飾規(guī)則”，這些原則/規(guī)則不是嚴格區(qū)分開來應用的，有時候只需其中一個即可，有時則需要綜合考慮。“總原則”是其中應用最普遍，也是首先應用的規(guī)則；“總原則”不適用時，隨后應用的則是“選擇規(guī)則”，修飾規(guī)則則是在必要時進行修飾，使死亡數(shù)據(jù)更精確和有用，有時還需要再次使用選擇規(guī)則。下面來介紹一下具體的使用方法。

17當遇到上述所列的第一種情況，應用“總原則”，即選擇第Ⅰ部分最下面一行所列情況作為根本死因，即慢性乙型肝炎。“總原則”在實際工作中應用最多。

18當遇到上述所列的第二種情況，應用“選擇規(guī)則”確定根本死因?！斑x擇規(guī)則”共有三個：（1）當存在多個順序時，選擇第一個提及順序的起始原因，即選擇動脈粥樣硬化；（2）當?shù)冖癫糠指餍兴星闆r沒有合理順序時，選擇第一行所列情況作為根本死因，如Ⅰa）肺癌，b）動脈硬化，即選擇肺癌為根本死因；（3）根據(jù)“總原則”和選擇規(guī)則一和二所選擇的情況明顯是另一情況導致的，即使這種情況被填寫在第II部分，均選擇這種情況作為根本死因，如，Ⅰa）卡波西肉瘤，II艾滋病。規(guī)則三一般不推薦使用。

19當遇到上述所列的第三種情況，應用“選擇規(guī)則二”確定根本死因，即當?shù)冖癫糠指餍兴星闆r不存在合理順序或不存在順序時，選擇第一個提及的情況或第一個合理順序的根。

20“修飾規(guī)則”一共有6個：修飾規(guī)則A——當報告了衰老和其他不明確情況（如衰老、呼吸衰竭、循環(huán)衰竭、未特指的心臟停搏等）時，當做這種情況不曾報告。例：Ⅰ(a)衰老(R54)和墜積性肺炎(J18.2)(b)類風濕性關節(jié)炎(M06.9)Ⅱ不理會按“選擇規(guī)則2”選擇的衰老，而應用“總原則”。根本死因確定為類風濕性關節(jié)炎(M06.9)。

21修飾規(guī)則B——瑣細情況，即：(1)若報告的瑣細情況不大可能引起死亡，當做不曾報告(2)若因治療瑣細情況引起的有害反應導致死亡，則選擇有害反應為根本死因。例：Ⅰ(a)齲牙(b)Ⅱ糖尿病不理會按照總原則選擇的齲牙。根本死因為糖尿病

22Ⅰ(a)手術(shù)中出血(b)扁桃體切除術(shù)(c)扁桃體肥大選擇對扁桃體肥大（總原則）進行治療的有害反應——在外科手術(shù)中的出血

23修飾規(guī)則C——疾病聯(lián)系，編碼到聯(lián)合的情況。例：Ⅰ(a)肺心病(b)肺氣腫(J43)(c)慢性支氣管炎(J42)不理會按照總原則選擇的慢支。根本死因分別為：其他慢性阻塞性肺?。↗44）

24Ⅰ(a)急性心肌梗死(I21)(b)高血壓(I10)(c)不理會按照總原則選擇的高血壓。根本死因為：急性心肌梗死(I21)

25修飾規(guī)則D——特異性，即選擇更特異的疾病診斷作為根本死因。例：Ⅰ(a)腦梗死(I63.9)(b)腦血管意外(I64)(c)選擇更特異的腦梗死作為根本死因。

26修飾規(guī)則E——疾病的早期和晚期階段，即：(1)“早期、晚期”同時出現(xiàn)選“晚期”作根本死因；(2)“急性、慢性”選“急性”。但有例外。如：Ⅰ(a)慢性心肌炎(I51.4)(b)急性心肌炎(I40.9)(c)根本死因：急性心肌炎

27Ⅰ(a)三期梅毒(A52.9)(b)初期梅毒(A51.0)(c)選擇三期梅毒作為根本死因。

28例外情況：白血病、支氣管炎、腎炎時選慢性作為根本死因。Ⅰ(a)慢性腎炎(b)急性腎炎根本死因：慢性腎炎

29規(guī)則F——疾病的“后遺癥”致死選“后遺癥”，例：Ⅰ(a)墜積性肺炎(J18.2)(b)偏癱(G81.9)(c)腦血管意外10年(I64)根本死因：腦血管意外的后遺癥(I69.4)作為根本死因。

303.死因鏈填寫要求及案例分析（1）一般要求：1)死亡原因不能空白不填。2)不能用英文縮寫代替疾病名稱，如將肝癌寫成肝Ca，將艾滋病寫成AIDS。3)死亡原因第I部分（致死的主要疾病診斷）在填寫時一行一病，按照一定的因果順序從下往上進行填寫,不能一行填多??；第I部分填寫時可以按照疾病的嚴重程度進行羅列即可。

314)死亡原因第I部分（發(fā)病至死亡的時間間隔）在填寫時把握一個原則，即從上往下各個時間間隔是由短變長的，注意注明時間間隔的單位。

32（2）死因報告要求一般將死因分為因疾病死亡和因損傷中毒死亡兩種類型。兩種類型的死亡在死因報告時都有各自的要求。根據(jù)近幾年監(jiān)測結(jié)果，腦血管疾病、惡性腫瘤、心臟病、呼吸系統(tǒng)疾病、損傷和中毒五類疾病在居民死亡原因中所占比重很大，故圍繞這些疾病，兼顧其他疾病以及孕產(chǎn)婦、兒童兩類特殊人群，結(jié)合網(wǎng)絡報告中出現(xiàn)頻率較多的個案死亡情況列舉案例，希望大家從各類案例的學習中體會和掌握因疾病/損傷中毒死亡時死因鏈填寫的要求和方法。

331）腦血管疾病:應盡量報告疾病的病因、性質(zhì)、部位等。不要籠統(tǒng)地報告為中風、腦血管意外等出血/梗死不明確的情況，應盡量報告準確的疾病診斷，例如：腦干的腦內(nèi)出血、腦梗死等，如果死者是因為腦血管病的后遺癥（包括特指為后遺癥/晚期效應者/在疾病發(fā)病后一年或更長時間仍然存在的那些情況），造成偏癱，長期臥床，最后死于感染，應將所有的診斷按疾病發(fā)生的時間秩序全部報告。

34例1.韓某，63歲，女，死者生前高血壓病史20年，間斷服藥治療，臨終前5天在家中突然暈倒，家人送縣醫(yī)院救治，診斷為腦出血，經(jīng)治療無效死亡。解析：此例有明確的死因鏈（高血壓→腦出血→死亡），故按順序報告即可。突然起病定性為急性。

35應用“修飾規(guī)則——疾病聯(lián)系”確定根本死因為急性腦出血。I.致死的主要疾病診斷或情況發(fā)病至死亡時間間隔a急性腦出血5日b高血壓20年II.

36例2.某女，83歲，農(nóng)民，腦血栓6年，因出現(xiàn)昏迷不醒，在鄉(xiāng)衛(wèi)生院臨床加理化診斷腦梗塞，后治療無效死亡。解析：本例中導致死亡的主線為腦血栓→腦梗塞→死亡，但死因鏈不完整，因急性心肌梗死、腦出血、腦梗死等終末期疾病，須報告可能與之有聯(lián)系的早期疾病（如高血壓、動脈粥樣硬化等），腦梗塞、腦血栓形成最常見的病因是動脈硬化，故補充完整死因鏈后按疾病發(fā)生的時間順序填寫。

37根據(jù)“修飾規(guī)則——特異”確定根本死因為腦梗塞。I.致死的主要疾病診斷或情況發(fā)病至死亡時間間隔a腦梗塞I63.91日b腦血栓I66.96年c腦動脈粥樣硬化I70.910年II.

38例3.汪某，女，44歲，據(jù)家人回憶，死者身體素來很好，連感冒都少見，2天前突發(fā)昏迷不醒，送市二院急救無效，死亡診斷為：“腦出血”。解析：腦出血是指非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)血管破裂引起的出血，最常見的病因是高血壓、腦動脈硬化等，常因用力、情緒激動等因素誘發(fā)，故大多在活動中突然發(fā)病。它起病急驟、病情兇險、死亡率非常高，是目前中老年人致死性疾病之一。

39此例中死者突然發(fā)病急救無效死亡，說明是急性的。故補充完整死因鏈后按順序進行填寫。根本死因：急性腦出血（修飾規(guī)則——疾病聯(lián)系）I.致死的主要疾病診斷或情況a急性腦出血b高血壓II.

40例4.某男，高血壓病史多年，腦梗死一年半后死亡。解析：死因鏈明確，按順序填寫。高血壓不作為根本死因，“總原則”和“選擇規(guī)則”均不適用，因腦梗死超過1年，考慮為因疾病后遺癥致死，根據(jù)“修飾規(guī)則——后遺癥”確定根本死因為腦梗死后遺癥。根本死因：急性腦出血（修飾規(guī)則——疾病聯(lián)系、后遺癥）

41I.致死的主要疾病診斷或情況發(fā)病至死亡時間間隔a腦梗死1.5年b高血壓20年

422）腫瘤:應報告腫瘤的發(fā)生部位、動態(tài)、組織形態(tài)學分型。首先，分清楚腫瘤的性質(zhì)，是良性？惡性？動態(tài)未定？性質(zhì)未特指的腫瘤？有關腫瘤組織形態(tài)學的診斷應作重點報告。若為惡性腫瘤，應問清其原發(fā)的具體部位。若原發(fā)部位不詳時，應注明“原發(fā)部位不詳”。若是繼發(fā)性惡性腫瘤致死的情況，則必須明確填寫“繼發(fā)性”并同時報告其原發(fā)部位。避免填寫“轉(zhuǎn)移性癌”/“癌轉(zhuǎn)移性”的描述，以免造成混淆。

43a腸道惡性腫瘤：應詳細報告具體部位，如胃、十二指腸、盲腸、升結(jié)腸、直腸等。b肝惡性腫瘤：要區(qū)分肝內(nèi)膽管、肝外膽管惡性腫瘤。c骨惡性腫瘤：除骨內(nèi)性/牙原性外，其他均認為是從原發(fā)部位轉(zhuǎn)移而來，應明確報告是原發(fā)性還是繼發(fā)性骨惡性腫瘤。

44d子宮惡性腫瘤：要區(qū)分是子宮頸？子宮體？e腦瘤：應明確報告是惡性？良性？或組織學形態(tài)的情況。f白血?。翰灰獌H僅填寫“白血病”，要根據(jù)白血病細胞的成熟程度和自然病程填寫急性、慢性等情況，還要填寫形態(tài)學的情況，如：急性早幼粒細胞性白血病、慢性淋巴細胞性白血病。

45g獨立的多個部位的原發(fā)性惡性腫瘤：當有一個以上原發(fā)部位時，應當將最嚴重的原發(fā)部位首先報告。h對填寫“懷疑”/“可疑”/“疑似”惡性腫瘤的診斷要慎重。因這些是對診斷準確性提出的一些懷疑的限定性表達，沒有這些限定性記載也只是在診斷的程度上有所不同，進行根本死因確定時這些限定性的記載都會被置之不理，盡量不要用這些字眼。

46例5張某，女，43歲，2年前突然發(fā)現(xiàn)一側(cè)乳房有無痛性腫塊。到市立醫(yī)院行彩超等檢查，診斷為乳腺癌。近1月出現(xiàn)高熱，不能進食，治療無效死亡。解析：應用“選擇規(guī)則”確定根本死因。I.致死的主要疾病診斷或情況a乳腺惡性腫瘤

47例6.盛某，男，66歲，近期感覺肝區(qū)悶痛，全身關節(jié)酸痛，家人送往市醫(yī)院治療。檢查為肝癌晚期。家人放棄了治理，患者因難以忍受疾病痛苦，于2012-4-11號在家服農(nóng)藥自殺。

48解析：死者因難以忍受肝癌晚期的病痛折磨服毒自殺，而并非所有的肝癌患者都會自殺，因此肝癌只是促進死者死亡的重要原因，因此填寫在死亡原因的第II部分。參見“損傷和中毒”的報告。應用“選擇規(guī)則”確定根本死因。I.致死的主要疾病診斷或情況a服農(nóng)藥自殺（在家）bII.肝癌（晚期）

49例7.葉某，男，62歲，乙肝30年，于20天前感到右上腹不適經(jīng)市醫(yī)院CT等檢查示肝癌治療無效死亡。

50解析：乙肝病史30年，定性為慢性乙肝。死因鏈：慢性乙肝→肝癌→死亡。據(jù)調(diào)查，據(jù)統(tǒng)計資料顯示，大約1/4乙肝病人會轉(zhuǎn)化為肝硬化，最終僅6%-15%肝硬化患者發(fā)展為肝癌。死因鏈中有癌癥時，一般以癌癥作為根本死因。建議根本死因為肝癌。I.致死的主要疾病診斷或情況a肝癌20天b慢性乙肝30年

51例8.楊某，男，69歲，2011年11月突然牙齦出血，面色白,頭暈,心悸。家人送往縣醫(yī)院檢查，診斷為血癌，后轉(zhuǎn)到市醫(yī)院住院治療。近來病情加重醫(yī)治無效，惡液質(zhì)死亡。解析：惡液質(zhì)也叫惡病質(zhì)或惡病體質(zhì)，是惡性腫瘤晚期病人極度消瘦衰竭的一種表現(xiàn)，也就是人們形容的“皮包骨頭”的狀態(tài)。根據(jù)死因鏈填寫的要求，惡液質(zhì)可填可不填，關鍵是要填寫導致惡液質(zhì)的更早的原因。

52血癌即白血病。案例中未明確指出白血病的性質(zhì)、形態(tài)學情況等。死因鏈：白血病（未特指）→惡液質(zhì)→死亡，或白血病（未特指）→死亡。應用總原則確定根本死因。I.致死的主要疾病診斷或情況a惡液質(zhì)b白血病（未特指）II.

53例9.萬某，男，65歲，因癌癥死亡，鄰居聽說此人又是骨癌又是肺癌，折騰了兩三年了，也不清楚到底先得哪個癌。

54解析：癌癥常見的轉(zhuǎn)移部位依次為骨、腦、膈、心臟、肝、肺、淋巴結(jié)、不明確部位、縱膈、腦膜、腹膜、胸膜、腹膜后腔、脊髓。骨癌是最常見的癌癥轉(zhuǎn)移部位，除了骨源性的和齒源性外一般都是繼發(fā)的。肺部既是原發(fā)性惡性腫瘤又是繼發(fā)性惡性腫瘤的常見部位，如果和上述癌癥常見轉(zhuǎn)移部位同時出現(xiàn)時，則考慮肺部為原發(fā)部位，若肺部與上述常見轉(zhuǎn)移部位中未提及的部位（支氣管除外）同時出現(xiàn)則考慮肺部為繼發(fā)部位。

55應用“總原則”確定根本死因為原發(fā)性肺癌。實際工作中一個人同時患多種癌癥的例子不是特別多，如果遇到，按照此法來填寫死因鏈即可。I.致死的主要疾病診斷或情況a骨癌b肺癌（原發(fā)性）

563）心臟?。簯M量報告疾病的病因、性質(zhì)、部位等。不要僅填寫“心臟病”，應詳細報告不同性質(zhì)、不同類型的心臟病及其病因，只要原因明確，可以追溯到幾十年前的病因。對涉及瓣膜病變的，需要注明具體瓣膜名稱，以及是否風濕熱或其它病因造成。對急性心肌梗死以及隨后發(fā)生的心肌梗死應注明梗死的部位。對肺心病應注意區(qū)別由急性肺動脈高壓引起或慢性呼吸系統(tǒng)疾病所引起。

57例10.許某，51歲，女，死者生前患風心30年反復發(fā)作間斷治療2012年5月7日突發(fā)胸痛胸悶呼吸困難在鄉(xiāng)衛(wèi)生院經(jīng)心電圖檢查示心梗，隨轉(zhuǎn)到縣醫(yī)院經(jīng)治療無效死亡。

58解析：風濕性心臟病是指由于風濕熱活動，累及心臟瓣膜而造成的心臟病變，最常見的是二尖瓣合并主動脈瓣病變，但實際監(jiān)測工作中往往很難收集和掌握到全面的信息，在填寫死因鏈時只能盡可能的根據(jù)調(diào)查情況來填寫。此例中死因鏈為風濕性心臟病→急性心肌梗死→死亡。根據(jù)“總原則”確定根本死因為風濕性心臟病。I.致死的主要疾病診斷或情況a急性心肌梗死b風濕性心臟病

59例11.據(jù)死者病例診斷：（1）心源性休克（2）心肌梗死（3）冠心病。解析：死因鏈：冠心病→急性心肌梗死→心源性休克→死亡。心源性休克是臨死前的癥狀或表現(xiàn)，可填可不填。根據(jù)根本死因確定的“總原則”，冠心病為根本死因，但考慮到“修飾規(guī)則——特異”規(guī)則，選擇編碼更為特異的I21.9作為根本死因，即本例根本死因應確定為急性心肌梗死。I.致死的主要疾病診斷或情況a心源性休克b急性心肌梗死I21.9c冠心病I25.1

60例12.死者患高血壓二十多年，本次因心臟病突發(fā)死亡。解析：有明確的死因鏈，按順序填寫即可。高血壓為基礎性疾病，可導致很多的疾病，一般不作為根本死因，本例中“總原則”不適用，根據(jù)“修飾規(guī)則——疾病聯(lián)系”規(guī)則，本例根本死因為高血壓性心臟病。

61I.致死的主要疾病診斷或情況a心臟病b高血壓

624）呼吸系統(tǒng)疾?。簯M量填寫疾病的性質(zhì)、部位、病原體以及其他致病原因。a肺炎：當肺炎是由于病原體引起的，應盡量填寫引起肺炎的病原體，如肺炎桿菌、葡萄球菌、腺病毒等。并根據(jù)發(fā)病年齡注意對新生兒和老年人肺炎的調(diào)查。新生兒肺炎根據(jù)出生后發(fā)病情況，要問清是感染性？吸入性？老年人肺炎要區(qū)別是感染性肺炎？墜積性肺炎？由于肺炎和支氣管肺炎可以接受為任何疾病的并發(fā)癥，此時如有相關性疾病，應一并報告，并追溯其最初病因，如無，則寫明為單純性肺炎。

63b慢性支氣管炎、肺氣腫、哮喘：要區(qū)分慢性支氣管炎哮喘性（阻塞性）和哮喘性支氣管炎，因慢性支氣管炎、肺氣腫并發(fā)肺源性心臟病、肺性腦病而死亡的，應將所有的診斷按照疾病發(fā)生的時間順序全部報告。

64例13.趙某，85歲，患者長期咳嗽、咳痰，時常覺得氣短，哮喘十多年，近期癥狀加重。1月前到市醫(yī)院檢查，心電圖+CT診斷為肺心病，經(jīng)治療無效，死于呼吸衰竭。

65解析：支氣管哮喘（簡稱：哮喘）是一種常見病、多發(fā)病，若治療不及時、不規(guī)范，哮喘可能致命。死因鏈明確，按順序報告。根據(jù)“總原則”確定根本死因為慢性支氣管哮喘。I.致死的主要疾病診斷或情況a肺源性心臟病I27.91月b慢性支氣管哮喘J4510年II.

66例14.田某，男，83歲，死者生前患慢支、支氣管擴張、肺心病史多年，間斷服藥治療，曾在市立醫(yī)院治療，好轉(zhuǎn)后回家中休養(yǎng)，臨終前3日突感心前區(qū)疼痛、胸悶氣短，家人送縣診斷為肺部感染，經(jīng)治療無效死亡。

67解析：死因鏈明確，按順序填寫即可。根據(jù)“總原則”確定根本死因為慢性支氣管炎。若死者由“慢支→肺心病”，確定根本死因時“總原則”同樣適用。若死者從“慢支→肺氣腫”/“慢支→肺氣腫/哮喘→肺心病”，則“總原則”不再適用，而是根據(jù)“修飾規(guī)則——疾病聯(lián)系”規(guī)則，確定根本死因為慢性阻塞性肺疾病。

68I.致死的主要疾病診斷或情況a肺部感染3日b慢性肺源性心臟病I27.93年c支氣管擴張5年d慢性支氣管炎10年II.

69例15.患者女，84歲，平素體健。2012年2月19日，因著涼、咳嗽、氣喘，在縣醫(yī)院經(jīng)X線檢查，診斷為肺部感染，后經(jīng)治療無效死亡。

70解析：根據(jù)死亡原因填寫的要求，“肺部感染”屬于盡量避免填寫的情況。根據(jù)案例陳述，死者應是感冒導致的肺部感染，但是否是流行性感冒引起的尚不明確，結(jié)合年齡（老年人），但并未說明是否是墜積性肺炎，故為肺炎（未特指）。根據(jù)“選擇規(guī)則——規(guī)則2”，確定根本死因為未特指肺炎。I.致死的主要疾病診斷或情況a肺炎（未特指）b

71例16.楊某，79歲，男，死者生前冠心病、肺氣腫病史多年，嚴重時在縣醫(yī)院住院治療，病情好轉(zhuǎn)后回家中休養(yǎng)，臨終前3日病情加重再次入院診斷為：肺性腦病，經(jīng)治療無效回家中死亡。

72解析：死因鏈：肺氣腫→肺性腦病→死亡。冠心病為促進死亡的因素。根據(jù)“總原則“確定根本死因。I.致死的主要疾病診斷或情況a肺性腦病3日b肺氣腫30年II.冠心病30年

73E損傷和中毒不僅要報告損傷和中毒的臨床表現(xiàn)，還要報告引起損傷和中毒的外部原因。臨床表現(xiàn)主要是指損傷和中毒的性質(zhì)（如骨折、臟器損傷、燒傷、中毒和毒性效應等）、損傷的具體部位（顱內(nèi)、胸部、腹部、四肢、全身等），損傷和中毒的程度（輕、中、重），中毒的物質(zhì)、種類等。

74外部原因是指導致?lián)p傷和中毒的原因。首先要明確是意外事故？故意自害/加害？或者意圖不明確的事件？其次，要注明發(fā)生的場所（如學校、公路、家、河等），并要盡量充分的描述事故發(fā)生的性質(zhì)、原因、環(huán)境等。

75a運輸事故：需報告涉及事故的具體運輸工具（如非機動車、機動車、火車、船、飛機等）；事故發(fā)生的地點（如公路上、河中等）；造成事故的方式（如飛機墜毀，機動車與機動車相撞，沉船等）。b意外窒息：多指嬰幼兒意外被床上用品/大人身體悶死c意外中毒：應區(qū)分正確用藥后的有害效應、意外的過量用藥、給錯藥、服錯藥而致中毒，并報告中毒的物質(zhì)種類（如殺蟲劑、有機溶劑、其他氣體和蒸汽等）。

76d意外跌倒：一般指沒有疾病理由（特別是高血壓病、冠心病、腦血管?。┒l(fā)生的意外跌倒、滑倒、及從高處墜落等情況。如果跌倒前有較明確的可能造成跌倒的疾病發(fā)展，則可以不考慮意外跌倒。對于老年人意外跌倒造成的骨折，首先要排除病理性骨折，尤其是伴有骨質(zhì)疏松癥。如為跌倒致長期臥床的情況，跌倒也應報告。

77e自殺：應報告自殺的形式（如：上吊、投河、跳樓、服毒等）；還需進一步調(diào)查造成自殺的原因（如：家庭矛盾、身患重病、感情糾紛等）。如身患重病，應將疾病名稱一并報告，將疾病寫在死亡原因第Ⅱ部分。

78例17.某女，40歲，在家后院里指揮倒車時被其丈夫所開的裝滿玉米秸稈的拖拉機意外碾壓，顱骨骨折、顱內(nèi)出血死亡。

79解析：實際工作中對此類案例的死因鏈填寫常常碰到只填寫“顱骨骨折、顱內(nèi)損傷”等臨死前的癥狀和表現(xiàn)的情況，多見于縣及縣以上醫(yī)院的死亡登記報告，這種填寫是錯誤的，損傷中毒報告時除了報告臨死前的癥狀和臨床表現(xiàn)外還應追溯導致這些情況的外部原因，如本例中的人被機動車碾壓致死。I.致死的主要疾病診斷或情況a顱內(nèi)損傷b顱骨骨折c人被機動車碾死（在家）

80例18.某人駕駛私家車在道路上行駛，轉(zhuǎn)彎會車時與一輛中型卡車相撞，多臟器損傷而死。I.致死的主要疾病診斷或情況a多臟器損傷b兩機動車相撞（公路上）

81例19.某人在工地施工時不慎從高處墜落，顱內(nèi)出血死亡。I.致死的主要疾病診斷或情況a顱內(nèi)出血b人意外高處墜落（工地）II.

82例20.某人在過年期間走親訪友因酒駕，私家車撞樹導致顱腦損傷，送醫(yī)院急救無效死亡。I.致死的主要疾病診斷或情況a顱腦損傷b酒駕私家車撞樹（公路上）II.

83例21.某女，20歲，高中學生，因與男友分手想不開從宿舍樓8樓跳下，顱骨骨折、顱內(nèi)出血死亡。I.致死的主要疾病診斷或情況a顱內(nèi)出血b顱骨骨折c跳樓自殺（學校）II.

84例22.某男，45歲，既往體健，無嗜煙、酒等不良愛好，半月前因在酒店參加畢業(yè)20周年同學聚會喝酒喝的不省人事，結(jié)果睡過去便沒再醒來。解析：從敘述當中得知此人是因同學聚會時一時性飲酒過量導致的死亡，是意外事故，發(fā)生場所在酒店（發(fā)生場所的編碼為“.2”），事件發(fā)生當時是此人參加聚會活動時（活動編碼為“1”，即參加消遣活動時），故根本死因為：意外酒精中毒（在酒店參加聚會時），編碼為X45.21。

85若此人的酒精中毒并非意外，而是故意自害，則根本死因編碼為X65。其他類似的例子很多，碰到時一定要分清是自殺還是他殺還是意外，還要弄清楚事故發(fā)生的場所等等。如服農(nóng)藥中毒死亡要分清是因為誤服還是因為有意自殺，是在家還是在其他場所，再如溺水身亡，是因為游泳時不小心溺水還是因為被人推進水中溺水等。I.致死的主要疾病診斷或情況a意外酒精中毒（在酒店參加聚會時）bII.

86F消化系統(tǒng)疾病應報告疾病的性質(zhì)、部位及并發(fā)癥等。a潰瘍?。簯獏^(qū)分胃潰瘍和十二指腸潰瘍，若部位未特指應明確說明；還應報告是急性/慢性；是否伴有出血、穿孔等情況；如急性胃潰瘍伴有出血和穿孔。b慢性肝病和肝硬化：應報告引起慢性肝病和肝硬化更早的原因，如酒精性肝硬化、藥物引起的中毒性肝病、病毒性肝炎引起的肝硬化、血吸蟲病肝病等，原因不明確時必須加以說明。

87例23.某男性患者，患慢性消化道潰瘍5年，1周前因為潰瘍穿孔而手術(shù)，術(shù)后繼發(fā)腹膜炎，3天后死亡。解析：消化道潰瘍部位未特指，故應注明。應用總原則確定根本死因。I.致死的主要疾病診斷或情況a腹膜炎3日b慢性消化道潰瘍伴穿孔術(shù)后1周c慢性消化道潰瘍（未特指）伴穿孔5年

88G內(nèi)分泌、營養(yǎng)和代謝疾病由于某些腫瘤（如腎上腺惡性嗜鉻細胞瘤、垂體嗜堿性腺瘤等）具有功能活性，故在確定是否為內(nèi)分泌疾患時要首先排除這些腫瘤。a糖尿病：要區(qū)分是胰島素依賴型/非胰島素依賴型/營養(yǎng)不良相關性/妊娠、分娩和產(chǎn)褥期/新生兒糖尿病等。如果有糖尿病的并發(fā)癥，要盡量填寫，如：糖尿病高滲性昏迷、糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病腎病等。營養(yǎng)不良：應首先分清是原發(fā)性/繼發(fā)性，及生理性因素、疾病、藥物、職業(yè)因素等造成的原因一并報告。

89例24.某男，55歲，患糖尿病15年，身體日漸消瘦，數(shù)月前癥狀加重煩渴、尿量增多，疲倦乏力，經(jīng)查診斷為酮癥酸中毒，最終死亡。解析：酮癥酸中毒是糖尿病嚴重的并發(fā)癥，根據(jù)“修飾規(guī)則——疾病聯(lián)系”確定根本死因為糖尿病合并酮癥酸中毒。I.致死的主要疾病診斷或情況a酮癥酸中毒8月b糖尿病15年

90H傳染病和寄生蟲病類：應填寫疾病的性質(zhì)（急性/慢性）、病原體（細菌性/病毒性/立克次體等）、傳播方式、侵害的部位等。傳染病死亡應與傳染病報告卡進行核對。a腸道傳染?。簯⒁馓顚懫湫再|(zhì)和病原體。b腹瀉和胃腸炎：應明確報告有無傳染性，因在ICD-10中凡是沒有指出傳染性則分類到消化系統(tǒng)疾病中其他非感染性胃腸炎和結(jié)腸炎類目。c結(jié)核?。河煞种U菌引起的感染應明確報告是否經(jīng)細菌性和組織學證實，死者的職業(yè)史（如，與結(jié)核病有關的塵肺、矽肺），以及母嬰傳播引起的先天性結(jié)核病。

91d破傷風：應查明引起的原因（如新生兒破傷風、產(chǎn)后破傷風），如果是嚴重損傷引起的，要寫明外因（如嚴重刀割后的破傷風）。e敗血癥：是否產(chǎn)褥期、長期臥床、新生兒或醫(yī)療原因，原因要寫明。f病毒性肝炎：不能籠統(tǒng)的填寫“肝炎”，應寫明有無傳染性、性質(zhì)、分型等（如急性乙型肝炎、慢性丙型肝炎等）。若慢性肝炎/肝硬化是病毒性肝炎引起的，則必須一起報告。

92例25.某男性患者，3日前修剪果樹，被高處剪下的樹枝意外插進頸部，家人送醫(yī)院急救無效死亡。診斷為外傷性破傷風。解析：根據(jù)“修飾規(guī)則——疾病聯(lián)系”規(guī)則，意外事故V01-X59伴有提及破傷風（A35），則編碼到A35。即根本死因為破傷風。通常情況下死因鏈中有傳染病存在時以傳染病作為根本死因。I.致死的主要疾病診斷或情況a破傷風A35b被樹枝插傷

93例26.病人6月前因肝硬化入院，1月前死于肝性腦病。此人曾患乙肝多年。解析：在遇到肝硬化病例時，應追溯其前因，看是否有乙肝病史，若有乙肝病史，則根本死因確定為乙肝。應用總原則確定根本死因。I.致死的主要疾病診斷或情況a肝性腦病1月b肝硬化6月c慢性乙肝10年

94例27.某男童，5歲，在自家門前小路上騎小自行車時被突然竄出的黃毛狗迎面撲來咬傷，緊隨其后的父親將狗趕跑，隨即送兒子去醫(yī)院治療傷口并開始按時去疫苗接種點給孩子打狂犬疫苗，但某天小孩開始出現(xiàn)發(fā)燒、狂躁、害怕聽到水龍頭流水的聲音等癥狀，送醫(yī)院進行救治，不到1天便死亡，事情前后不到14天。I.致死的主要疾病診斷或情況a狂犬病1天b小孩被狗咬傷14天

95例28.某女，33歲，是因生小孩的時候難產(chǎn)，做手術(shù)，出血量很多，進行了輸血，通過這種途徑感染上HIV病毒而不自知，身體越來越差，12年后到醫(yī)院檢查，是艾滋病，并于10個月后死亡。解析：當對任何情況(例如，一種血液病)進行輸血治療并且被感染的供血導致發(fā)生HIV感染時，把HIV感染作為根本原因進行編碼，而不考慮所治療的情況。I.致死的主要疾病診斷或情況a艾滋病10月b人類免疫缺陷病毒感染（未特指）12年c輸血（生產(chǎn)時難產(chǎn)）12年

96I精神和行為障礙疾病精神疾病的診斷應由精神病?？漆t(yī)院/醫(yī)生做出，一般醫(yī)務人員不宜輕易下診斷。a精神病人的自殺/其它意外死亡（溺水、車禍等），應查明當時是否處于活動期及其發(fā)作情況，如果沒有明確的精神病發(fā)作，可不考慮精神病的影響。b癡呆：是一種由于腦部疾病引起的綜合癥，通常具有慢性或進行性加重的性質(zhì)，這種綜合癥可發(fā)生在阿爾茨海默病、腦血管病和其他影響腦部的原發(fā)/繼發(fā)性情況中，應明確說明（如阿爾茨海默病性癡呆、帕金森病性癡呆等）。

97c大量飲酒后的突然死亡，在ICD精神疾患中主要包括酒癮綜合癥、非癮性濫用，最常見的是意外酒精中毒；如為一時性的過量飲酒造成的死亡，應作為“意外的酒精中毒”。因此，對飲酒導致的死亡，應具體寫明有關情況。

98例29.某男，88歲，近兩年來表現(xiàn)為很健忘、不能自理，吃飯、穿衣都需要依賴別人幫助，連家人也不認識了，說話越來越困難，家人懷疑其癡呆，送精神病院檢查，診斷為老年性癡呆、阿爾茨海默病。后回家服藥治療無效死亡。解析：根本死因為阿爾茨海默病性癡呆。I.致死的主要疾病診斷或情況a老年性癡呆F06.82年b阿爾茨海默病G30.92年

99例30.某男，55歲，此人嗜酒如命，一天沒酒都不行，漸漸的表現(xiàn)為不同程度的人格和行為障礙，最終死亡。解析：此人對酒精依賴性很強，人格和行為障礙屬于殘留性和遲發(fā)性精神病性障礙的一種，根據(jù)“修飾規(guī)則——疾病聯(lián)系”，由于使用酒精引起的依賴綜合征（編碼F10.2）伴有或體積殘留性和遲發(fā)性精神病性障礙(編碼F10.7)時，編碼到F10.7。I.致死的主要疾病診斷或情況a殘留性和遲發(fā)性精神病性障礙b酒精依賴綜合征

100J神經(jīng)系統(tǒng)疾病腦炎：不要僅填寫腦炎，要盡量填寫引起腦炎的病因/疾病，如鏈球菌性、結(jié)核性、其他疾病（系統(tǒng)性紅斑狼瘡）引起的腦炎。例31.某男，9歲，曾在2歲以前患過麻疹，近7月來頭痛，頭暈，意識障礙，驚厥，經(jīng)查診斷為腦炎，后發(fā)生感染并發(fā)循環(huán)衰竭死亡。

101解析：腦炎是麻疹的并發(fā)癥之一。類似麻疹后腦炎、麻疹并發(fā)肺炎、風疹性腦膜炎等疾病的ICD編碼均有2個，詳情可參考ICD-10編碼中的“劍號和星號系統(tǒng)”，例如麻疹后腦炎（B05.0?G05.1*）。一個疾病的診斷如果存在劍號和星號編碼,表明它有兩個編碼,應永遠配對使用,不能單用一個而省略另一個。根本死因確定為麻疹后腦炎。I.致死的主要疾病診斷或情況a腦炎7月b麻疹9年

102K孕產(chǎn)婦情況孕產(chǎn)婦死亡是指處在妊娠期或妊娠終止后42天之內(nèi)的婦女，由于直接/間接產(chǎn)科原因造成的死亡，但不包括由于意外/偶然原因?qū)е碌乃劳?。如果孕產(chǎn)婦確實是由于惡性腫瘤/意外事故致死，則應著重報告后面的疾病和情況，孕產(chǎn)婦情況在死亡原因的第Ⅱ部分報告。直接產(chǎn)科原因：應盡量報告更早/原因的情況，例：產(chǎn)后出血的原因（胎盤滯留、凝血缺陷等），梗阻性分娩的原因（胎兒的胎位不正、母體的骨盆異常等）。

103間接產(chǎn)科原因：如果由于妊娠分娩期間其它系統(tǒng)疾?。ㄈ缣悄虿?、先心病、心腦血管病、病毒性肝炎等）造成死亡，則需同時報告孕產(chǎn)婦情況和其它系統(tǒng)的致死疾病。要注意孕產(chǎn)婦死亡中不包括這些疾?。寒a(chǎn)科破傷風、產(chǎn)褥期精神病、損傷中毒。孕產(chǎn)婦死亡需與縣婦幼保健所聯(lián)系，共同確認。

104例32.某女，26歲，妊娠27周分娩，產(chǎn)后大量出血，3日后失血性休克死亡。解析：依“總原則”確定根本死因——產(chǎn)后出血。I.致死的主要疾病診斷或情況a失血性休克b產(chǎn)后出血

105L起源于圍生期的某些情況：新生兒死亡（活產(chǎn)兒在出生后未滿28整天內(nèi)的死亡）可以細分為早期新生兒死亡（即出生后未滿7整天內(nèi)的死亡）和晚期新生兒死亡（即出生后滿7整天但未滿28整天內(nèi)的死亡）。首先盡量報告圍生兒本身的疾病，其次報告母體情況對圍生兒的影響。

106早產(chǎn)、窒息一般不做根本死因，要盡可能調(diào)查導致新生兒死亡的疾病。當新生兒死于多種疾病而又無法判斷時，應按照“先重后輕”的原則依次列出。一般應先列出新生兒嚴重的疾病、畸形、出生窒息等；如果沒有，則可以列出新生兒一般的疾病、畸形、早產(chǎn)等。

107起源于圍生期的情況不包括這些疾病：新生兒破傷風，先天異常，內(nèi)分泌、營養(yǎng)和代謝疾病，腫瘤，損傷中毒。例33.某新生兒因新生兒出血癥引起顱內(nèi)出血死亡，該新生兒為早產(chǎn)兒，胎齡34周。解析：死因鏈明確。根據(jù)“總原則“確定根本死因。I.致死的主要疾病診斷或情況a顱內(nèi)出血b新生兒出血癥

108先天異常：先天異常必須是從出生時便具有的先天性疾病。嚴重的先天異?？梢灾滤?，應盡量報告嚴重，如脊柱裂、無腦兒、先天性腦積水、先天性心臟病等。一般先天異常（如腭裂、唇裂、嚴重的肢體畸形等）致死，實際上是放棄治療/放棄喂養(yǎng)的后果，應根據(jù)情況給予明確的報告。

109先天性心臟?。簯M量填寫先天性心臟病的具體類型，如法樂四聯(lián)癥、先天性室間隔缺損等。例34.女童，3周歲，患有先天性心臟?。ㄖ鲃用}瓣狹窄），出生后一直住院治療未見好轉(zhuǎn)，其父母因經(jīng)濟原因無奈放棄治療。解析：應用“選擇規(guī)則”確定根本死因。I.致死的主要疾病診斷或情況a先天性心臟病（主動脈瓣狹窄）3年

110N診斷不明診斷不明一般不應作為根本死因，醫(yī)生或統(tǒng)計人員的責任是盡量搞清楚死者的致死原因，應盡量報告明確的疾病。若實在無法獲得的，要在《醫(yī)學死亡證明書》背面的調(diào)查記錄中報告其家屬敘述的死者情況。

111對于生前沒有任何明確的疾病診斷，死亡發(fā)生于癥狀起始后24小時內(nèi)，另無解釋，又未作尸體解剖，按照原因不明確的死因登記報告?，F(xiàn)實中死亡原因不明確的情況為極少數(shù)，死因監(jiān)測工作管理規(guī)范要求縣區(qū)死因不明的個案比例不超過5%。例35.某女，89歲，既往無特殊病史，臨終前也無任何先兆，安詳離世。I.致死的主要疾病診斷或情況a死因診斷不明

1125．常見的幾類死因填寫錯誤第一類錯誤：死因鏈不完整，例如急性心肌梗死、腦出血、腦梗死等終末期疾病，須報告可能與之有聯(lián)系的早期疾病（如高血壓、動脈硬化等）

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114第二類錯誤：直接死因常填寫臨死前的表現(xiàn)、癥狀、某一綜合的癥狀群或非特異性表現(xiàn)，如：呼吸(循環(huán))衰竭、心力衰竭、肺部感染、昏迷、休克、出血、早產(chǎn)、窒息等。必須進一步追根填寫更早的死亡原因。

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116第三類錯誤：意外傷害未填寫外部原因或外部原因不明確，如僅填寫顱腦損傷、車禍、中毒、窒息等簡單的描述。

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118第四類錯誤：網(wǎng)絡報告時不按照規(guī)則確定根本死因，而將臨死前的臨床表現(xiàn)或特征（如呼吸衰竭、循環(huán)衰竭等）作為根本死因。

119

120死因調(diào)查與根本死因推斷對所有居家死亡個案均需要進行死因調(diào)查調(diào)查技巧/方法：態(tài)度和藹、找知情人談家?！?/p>

121調(diào)查信息的整理與書寫調(diào)查中，要求每一位調(diào)查者盡可能詳細的、具體的收集死者生前病史、癥狀、體征，查詢有關文字資料。但在整理資料過程中，卻要在占有的大量資料基礎上，去粗取精，去偽存真，由表及里，經(jīng)過歸納概括，寫出簡要的調(diào)查記錄。要整理出病史中的陽性體征，主要臨床癥狀，寫清楚就診經(jīng)過及診斷結(jié)果。用最精簡的醫(yī)學術(shù)語寫出調(diào)查記錄，即使達不到如此要求，也要將調(diào)查獲取的主要信息如實記錄下來。

122死因調(diào)查記錄至少應包括：死者生前的病史、臨床表現(xiàn)、診治情況、家族史、不良嗜好等如疾病史、臨床表現(xiàn)、就診醫(yī)院、診斷日期、所作過的臨床檢查和治療情況等，并與上述有關項目的內(nèi)容一致。

123調(diào)查記錄案例例1：10年前在市一醫(yī)院被診斷患有高血壓，2年前在家中洗澡時突然跌倒，出現(xiàn)昏迷，后送區(qū)中心醫(yī)院診治，經(jīng)CT檢查診斷為腦溢血。經(jīng)搶救，脫離危險、臥床不起，近四周大片褥瘡感染，飲食減少，于２月１日死于家中。

124根本死因推斷a.褥瘡(根據(jù)發(fā)病與死亡時間推斷)b.腦溢血2年c.高血壓10年根本死因：腦內(nèi)出血后遺癥

125調(diào)查記錄案例例2：2009年3月患者的腳部傷口一直難愈，送往大場醫(yī)院診治，測血糖診斷為Ⅱ型糖尿病，一直住院，后病情加重，腳部壞死，因Ⅱ型糖尿病并發(fā)癥在家中去世。(調(diào)查時應注意詢問有無其他并發(fā)癥？)

126根本死因推斷a.糖尿病并發(fā)癥b.腳部壞死2年c.Ⅱ型糖尿病5年根本死因：Ⅱ型糖尿病

127調(diào)查記錄案例例3：死者患冠心病8年余，1天前在馬路上被農(nóng)用拖拉機撞傷，送縣醫(yī)院急救，顱腦損傷，搶救無效死亡。

128根本死因推斷a.顱腦損傷1日b.在馬路上被農(nóng)用拖拉機撞傷1日根本死因：行人在與農(nóng)用拖拉機碰撞中的損傷

129與大家共同學習，不足之處歡迎批評指正！