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脂肪栓塞綜合征.
1脂肪栓塞綜合征一、概述二、病理特征三、臨床表現(xiàn)四、實驗室及其他檢查五、診斷要點六、治療要點七、護理措施八、預后九、預防
2一、概述脂肪栓塞綜合征(FES)是指骨盆或長骨骨折后24-48h出現(xiàn)呼吸困難、意識障礙和瘀點。關于FES發(fā)生率，各家報道有很大出入，但總的來說，與創(chuàng)傷的嚴重程度及長骨骨折的數(shù)量成正比。很少發(fā)生于上肢骨折病人，兒童發(fā)生率僅為成人的1%。隨著骨折積極的開放手術治療，其發(fā)生率有大幅度下降。但FES仍然是創(chuàng)傷骨折后威脅病人生命的嚴重并發(fā)癥。
3二、病理特征脂肪栓塞綜合征其具體發(fā)病機理目前還不十分清楚，綜合為機械性和化學性兩種學說。
4二、病理特征（一）機械學說認為損傷后的骨髓或軟組織局部的游離脂肪滴，由破裂的靜脈進入血循環(huán)，機械栓塞小血管和毛細血管，造成脂肪栓塞。
5二、病理特征（二）化學學說認為創(chuàng)傷后機體應激反應通過交感神經(jīng)的神經(jīng)一體液效應，釋放大量兒茶酚胺，使肺及脂肪組織內(nèi)的脂酶活動增加，在脂肪酶作用下，發(fā)生水解，產(chǎn)生甘油和游離脂酸，以致過多的脂酸在肺內(nèi)積累，而游離脂肪酸的毒性作用造成一系列病理改變，導致呼吸困難綜合征，低氧血征。
6二、病理特征創(chuàng)傷愈嚴重，脂肪梗塞發(fā)生率愈高，癥狀也愈嚴重，全身各臟器都可被侵犯。其中肺、腦、腎栓塞在臨床上比較重要。近來有些學者，鑒于脂肪栓塞往往發(fā)生于長期低血壓或休克的病人，因而認為脂肪球的產(chǎn)生，可能是由于肝臟的缺氧造成脂肪代謝的障礙所形成。
7三、臨床表現(xiàn)（一）肺部表現(xiàn)發(fā)生率約75%。開始于缺氧導致的呼吸急促及隨后的過度換氣，紫紺有時不會出現(xiàn)，但有時可能成為FES的早期體征。涉及肺的FES病人大部分PaO2水平低于6.67kPa，如果肺的條件惡化，就可能合并呼吸困難和代謝性酸中毒。部分病人有咯血
8三、臨床表現(xiàn)（二）大腦表現(xiàn)發(fā)生率約86%。起始癥狀包括譫妄不安、嗜睡和意識模糊，繼續(xù)發(fā)展可致昏迷。如治療及時，大部分病人可以完全恢復，但因大腦皮質的高敏感性可能留下不同程度的后遺癥，輕者如個性變化、創(chuàng)傷后緊張綜合征等，重者如四肢癱、癲癇等嚴重神經(jīng)病理學障礙。
9三、臨床表現(xiàn)（三）瘀點發(fā)生在大約50%-60％的病人中，常在傷后24-48h內(nèi)出現(xiàn)。在病人的兩側腋部、胸部前外側、頸前部、臍周、結膜和口腔粘膜等處出現(xiàn)。
10四、實驗室及其他檢查胸部X線呈典型的“暴風雪”樣陰影。血化驗示血紅蛋白下降、血小板減少、血沉快、血清脂肪酶上升。血氣分析提示動脈血氧分壓下降。
11五、診斷要點主要標準：①點狀出血；②呼吸系統(tǒng)癥狀，肺部x線表現(xiàn)；③頭部外傷的腦癥狀。次要標準：①動脈血氧分壓低于8．0kPa(60mmHg以下)；②血紅蛋白下降(10g以下)。
12五、診斷要點參考標準：①脈搏>120次／分；②發(fā)熱>38℃；③血小板減少；④尿中出現(xiàn)脂肪滴；⑤血沉快>70mm／h；⑥血清脂酶上升；⑦血中游離脂肪滴。
13五、診斷要點在上述標準中，有主要標準兩項以上，或主要標準僅有一項，而次要標準、參考標準有4項以上時，可確定脂肪栓塞的臨床診斷。無主要標準項目，只有次要標準一項及參考標準4項以上者，疑為隱性脂肪栓塞。
14六、治療要點總原則是對骨折進行確實穩(wěn)妥的固定，減少斷端對組織的再損傷，以減少脂肪栓子的來源，積極抗休克治療，補充有效血容量，以減少因休克誘發(fā)和加重脂肪栓塞的發(fā)生與發(fā)展。由于沒有直接溶解脂肪栓子的藥物，因此，治療的主要方法為生命支持，對癥治療，預防感染，提高血液乳化脂肪的能力。
15六、治療要點（一）維持有效循環(huán)血容量。預防肺水腫補充有效循環(huán)容量，糾正休克，有條件應補充血液和白蛋白，以利保證血液攜氧能力和維持血液膠體滲透壓，減少肺間質水腫。如果血壓正常，無休克狀態(tài)，液體出入量應保持負平衡。
16六、治療要點（二）呼吸支持1、輕癥者有自然痊愈傾向，而肺部病變明顯的病人，經(jīng)適當呼吸支持，絕大多數(shù)可自愈。因此，呼吸支持是基本的治療措施。一般輕癥者，可以鼻管或面罩給氧，使動脈血氧分壓維持在70～80mmHg(9.3～10.6kPa)以上即可，創(chuàng)傷后3～5天內(nèi)應定時血氣分析和胸部X線檢查。
17六、治療要點2、重癥病人，應迅速建立通暢的氣道，短期呼吸支持者可先行氣管內(nèi)插管，長期者應作氣管切開。一般供氧措施若不能糾正低氧血癥狀態(tài)，應作呼吸機輔助呼吸。
18六、治療要點（三）減輕腦損害?由于腦細胞對缺氧最敏感健康搜索，因此腦功能的保護十分重要。對有因腦缺氧而昏迷的病人應作頭部降溫，最好用冰袋或冰帽，高熱病人尤應如此。頭部降溫可以大大降低腦組織的新陳代謝從而相應減輕腦缺氧狀態(tài)和腦細胞損害。脫水有利于減輕腦水腫健康搜索，改善顱內(nèi)高壓狀態(tài)和腦部的血液循環(huán)。有條件的病人可用高壓氧治療。
19六、治療要點（四）抗脂栓的藥物治療1、右旋糖酐40(低分子右旋糖酐)：有助于疏通微循環(huán)，還可預防和減輕嚴重脂栓征所并發(fā)的彌散性血管內(nèi)凝血。但對伴有心衰和肺水腫的病人，應慎用。
20六、治療要點2、腎上腺皮質激素：效果較好有減輕或消除游離脂肪酸對呼吸膜的毒性作用從而降低毛細血管通透性，減少肺間質水腫，穩(wěn)定肺泡表面活性物質的作用，并減輕腦水腫，用量宜大，如氫化可的松1.0～1.5g/d，用2～3天，停用后副作用很小。
21六、治療要點3、抑肽酶：其主要作用可降低骨折創(chuàng)傷后一過性高脂血癥防止脂栓對毛細血管的毒性作用；抑制骨折血腫激肽釋放和組織蛋白分解，減慢脂滴進入血流速度；可以對抗血管內(nèi)高凝和纖溶活動抑肽酶治療劑量為100萬u/d可獲良好作用，副作用不大。④白蛋白：由于其和游離脂肪酸結合使后者毒性作用大大降低，故對肺脂栓有治療作用。
22七、護理措施1.加強生命體征的觀察，10～15min測體溫、脈搏、呼吸、血壓1次，同時應觀察神志、瞳孔的變化，并準確記錄。發(fā)現(xiàn)問題立即報告醫(yī)生及時搶救。
23七、護理措施2.嚴密觀察呼吸頻率、節(jié)律、深淺度，保持呼吸道暢通。若病員呼吸頻率在30次／min以上或8次/min以下，要立即檢查給氧裝置是否暢通，呼吸道是否通暢。必要時行氣管插管或加壓給氧，停氧時應先降低流量，逐漸停用，使呼吸中樞逐漸興奮，不能驟停。
24七、護理措施3.觀察皮膚色澤，檢查頸、前胸及腹部皮膚出血點是否消失，一般在1～3d內(nèi)完全消失。輕壓口唇、指甲時觀觀察蒼白區(qū)消失情況，蒼白區(qū)消失大于1s為微循環(huán)血流灌注不足或瘀滯現(xiàn)象，小于1s則為病情好轉。4.觀察病人的出入水量，伴有休克時應留置導尿管，每小時測尿量1次，應不少于25ml或每千克體重不少于0.5～1ml／h。
25七、護理措施5.給予低脂飲食，禁食脂肪餐，昏迷病人應禁食。6.在搬運翻身、更換床單、皮膚護理時動作須輕柔。7.經(jīng)常觀察傷肢血運情況，及時處理過緊的石膏夾板及包扎物，抬高腫脹肢體。
26七、護理措施8.加強口腔、會陰及皮膚護理，防止吸入性肺炎、泌尿系感染、褥瘡等并發(fā)癥。
27八、預后。癥狀較輕的脂栓，早期處理，預后較好。清醒期很短即進入昏迷的患者表示病情十分危險。病死率很難統(tǒng)計，發(fā)生癥狀的脂肪栓塞病死率約為10%～20%。死亡原因多為脂栓分解，釋放游離脂酸，導致出血性肺炎。因此肺脂栓被認為是脂肪栓塞死亡的主要原因。
28八、預后脂肪栓塞治療后，有的病例可有癲癇性精神癥狀、性情變化、去皮質強直、尿崩癥、視力障礙、心肌損害、腎功能障礙等后遺癥但發(fā)生率不高。有的病例在外傷局部可形成骨化性肌炎。
29九、預防對骨折進行確實的外固定，操作注意采用輕柔的手法這對預防脂肪栓塞的發(fā)生十分重要。骨折部位如果固定不良，搬動病人容易誘發(fā)本病，須加注意。有人認為骨折后立即進行內(nèi)固定，其脂栓發(fā)生率較保守療法低可能與骨折局部異?；顒訙p少有關。另外患肢抬高也有預防作用。手法粗暴，打髓內(nèi)針用力過猛，均可使血內(nèi)栓子增加當脂栓癥狀發(fā)作時，隨意搬動病人可以加重癥狀。
30九、預防預防感染及防治休克對預防脂肪栓塞的發(fā)生均很重要創(chuàng)傷后發(fā)生休克者，特別是休克時間長程度重者，發(fā)生脂栓時癥狀嚴重。對這種病例應注意糾正低血容量，輸血應以新鮮血為主。
31九、預防此外維持血液正常pH糾正酸中毒給氧，并可使用蛋白酶抑制劑。抑肽酶(trasylol)是蛋白分解酶的阻滯藥，可抑制激肽系統(tǒng)的活性，并可影響脂肪代謝，穩(wěn)定血壓對脂栓有預防作用，重病者每天可用40萬KIE(抑肽酶單位)靜滴6～10h。
