臨床藥師位置講義王育琴演示課件

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王育琴首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院藥劑科yuqwang@sina.com2011.3臨床藥師在醫(yī)療質(zhì)量管理中的位置與作用

1今日主題臨床藥師與醫(yī)療質(zhì)量臨床藥師位置與作用

2一、臨床藥師健康所系性命相托

3醫(yī)院藥學服務(wù)新動向醫(yī)學發(fā)展與社會發(fā)展的必然臨床專業(yè)分科愈細醫(yī)改愈加關(guān)注費用藥學服務(wù)的目標化——以病人為中心走出藥房，走進病房，走進社區(qū)進入到患者的藥物治療方案的決策和執(zhí)行中藥學服務(wù)的專業(yè)化專業(yè)分工，專業(yè)醫(yī)院藥師的角色意識

4臨床藥師培訓試點工作衛(wèi)生部辦公廳2004.12臨床藥師制試點工作衛(wèi)生部醫(yī)政司2007.10

5全球醫(yī)院藥學大會共識醫(yī)院藥師的共同目標是通過合理、安全、有效、適當和經(jīng)濟的用藥優(yōu)化病人的治療結(jié)果。2008年9月1日，瑞士巴塞爾

6AGlobalFIPVisionforHealth2020VISIONAdvancingPharmcyandSciencetothebenefitofthePatientPhilSchneiderBPPboardmeeting,2008-9-1Basel

7醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療質(zhì)量的核心是患者安全

89醫(yī)療事故鑒定過失？后果？過失與后果有無關(guān)聯(lián)？

9克林霉素磷酸酯注射液說明書不良反應(yīng)：1.肌內(nèi)注射后，在注射部位偶可出現(xiàn)輕微疼痛。長期靜脈滴注可出現(xiàn)靜脈炎。2.胃腸道反應(yīng)：偶見惡心、嘔吐、腹痛及腹瀉。3.過敏反應(yīng)：少數(shù)病人可出現(xiàn)藥物性皮疹。4.偶可引起中性粒細胞減少或嗜酸性粒細胞增多。5.少數(shù)病人可發(fā)生一過性堿性磷酸酶、血清氨基轉(zhuǎn)移酶輕度升高及黃疸。6.極少數(shù)病人可產(chǎn)生假膜性結(jié)腸炎。

10禁忌癥：本品與林可霉素、克林霉素有交叉耐藥性，對克林霉素或林可霉素有過敏史者禁用。注意事項1.本品和青霉素、頭孢菌素類抗生素無交叉過敏反應(yīng)，可用于對青霉素過敏2.本品禁與氨芐青霉素、苯妥英鈉、巴比妥類、氨茶堿、葡萄糖酸鈣及硫酸鎂配伍。3.肝、腎功能損害者慎用。4.如出現(xiàn)假膜性腸炎，可選用萬古霉素0.125～0.5g口服，一日4次進行治療。克林霉素磷酸酯注射液說明書

11患者安全ADRME醫(yī)療錯誤藥品質(zhì)量二、位置與作用

121、臨床藥師與醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療質(zhì)量的核心是患者安全

13臨床藥師工作模式—融入臨床查房會診疑難危重癥討論情報咨詢病人教育

14宣武醫(yī)院臨床藥師的作用

15臨床藥師從這里起步做患者的朋友做醫(yī)生的助手

16臨床藥師向這里發(fā)展做患者的朋友用藥指導(dǎo)做醫(yī)生的助手工作伙伴

17臨床藥師與藥物有效性

18案例1、肺部感染患者XX，女，34歲，體重65Kg主訴：發(fā)熱9天，意識不清伴口角、四肢抖動3天診斷：病毒性腦炎癥狀性癲癇癲癇持續(xù)狀態(tài)肺部感染

19痰培養(yǎng)結(jié)果：醋酸鈣鮑曼不動桿菌（多重耐藥），僅對頭孢哌酮/舒巴坦中介。據(jù)此，醫(yī)生將頭孢他啶停藥，改為頭孢哌酮/舒巴坦3g+0.9%NS100ml，q8h。用藥三天后，感染仍未控制。藥師建議：將頭孢哌酮/舒巴坦的輸注時間延長，1.5小時以上，可提高抗菌療效。并加用磷霉素鈉4g+5%GS250ml，q8h，靜脈泵入。醫(yī)生采納。用藥監(jiān)護2

20患兒男，2歲10個月，身高91cm，體重13kg。診斷癲癇，嬰兒痙攣癥。治療：丙戊酸鈉，0.15g(6AM),0.1g(2PM)，0.15g(10PM)。監(jiān)測：早8點采血，測定血藥濃度58.02μg/mL。以此濃度為基礎(chǔ)，以80μg/mL為靶濃度，結(jié)合PPK/PD前瞻性地計算藥量，軟件計算為155mg，q8h。實際給予藥量為150mg，q8h。5天后早6點采血，測定谷濃度為78.96μg/mL。預(yù)測準確。案例2、依據(jù)PPK/PD模型，前瞻性預(yù)測血藥濃度，設(shè)計個體化給藥方案

21臨床藥師與藥物安全

22案例、構(gòu)效關(guān)系與不良反應(yīng)患者，女性，30歲，主因“停經(jīng)36周，腹痛5小時”入院?；颊邽槌醮稳焉铮谌焉镏泻笃谠\斷“妊娠急性脂肪肝”，未終止妊娠。入院前5天檢查肝酶升高。3.8行剖宮產(chǎn)，產(chǎn)下一男嬰。產(chǎn)后轉(zhuǎn)入普外ICU，轉(zhuǎn)入時神清，生命體征平穩(wěn)，無特殊不適。凝血四項異常示凝血功能差。

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242010.3.9查房提出需考慮藥物對肝臟的影響。藥師建議：將頭孢米諾改為頭孢呋辛。因患者有出血傾向，頭孢米諾對凝血有影響，且患者為剖宮產(chǎn)后，無明確感染，抗生素應(yīng)屬于預(yù)防應(yīng)用，適宜用頭孢呋辛。

25頭孢米諾頭孢哌酮拉氧頭孢含有NMTT側(cè)鏈的抗生素會引起不同程度的出血，繼發(fā)凝血酶原減少，機制可能是抑制了依賴于VitK的凝血酶原前體激活的酶促反應(yīng)?！杜R床藥物手冊》第10版，2007年人民衛(wèi)生出版社NMTT：N-甲基硫四氮唑

26臨床藥師與經(jīng)濟性

27案例、臨床藥師與經(jīng)濟性患者男性，41歲，因“上腹部疼痛2天”以“急性胰腺炎”入院。既往史：有高血壓、高脂血癥數(shù)年入院后患者病重，體溫38.7℃、出現(xiàn)煩燥、神志模糊、譫妄等一系列精神癥狀。懷疑胰性腦病？使用丙泊酚

28臨床藥師意見患者高血脂癥多年丙泊酚：1）1ml含有脂肪0.1g，患者維持鎮(zhèn)靜的劑量22ml/h，則1天因丙泊酚輸入的脂肪約為60g，供能540Kcal，比1瓶20%的脂肪乳（250ml/480Kcal）的能量還要多，可能加重胰腺炎。2）丙泊酚為限適用癥使用（適應(yīng)癥為手術(shù)麻醉鎮(zhèn)靜時使用），其他為自費。

29臨床藥師建議使用冬眠合劑（氯丙嗪、異丙嗪、哌替啶）查閱資料為臨床提供給藥方案（5種組合）考慮哌替啶可能會過度抑制呼吸，所以采用一種不含有哌替啶的方案。氯丙嗪50mg異丙嗪50mg2ml/h泵入5%GS至50ml

30藥師干預(yù)后第3天患者精神狀態(tài)逐漸恢復(fù)，停止使用鎮(zhèn)靜劑。日期藥物單劑量價格總量總費用（元）9.3-9.4丙泊酚50ml：50mg13525瓶33759.5-9.6氯丙嗪異丙嗪1ml：25mg2ml：50mg0.320.214支2支1.7患者在藥師干預(yù)前后各用鎮(zhèn)靜劑2天，但由于藥師建議，節(jié)約了2天（3373.3元）的鎮(zhèn)靜劑費用

312、臨床藥師與臨床路徑規(guī)范醫(yī)療行為提高服務(wù)效率

32臨床藥師與臨床路徑始于標準的制定參與標準的執(zhí)行評估標準的結(jié)果

333、臨床藥師與處方點評提高處方質(zhì)量促進合理用藥保證醫(yī)療安全

34處方點評內(nèi)容:合理用藥5right正確的病人正確的藥品正確的劑量正確的給藥途徑正確的時間

35氯化鉀緩釋片1.0q12h拜阿司匹林0.1qd胃復(fù)安5mgtid地高辛0.125mgqd藥師看到患者用藥中有地高辛和胃復(fù)安，就開始查閱電子醫(yī)囑，關(guān)注地高辛的使用。審查住院口服藥療單

36收獲與成果

37收獲與成果促進醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進促進人才培養(yǎng)和學科建設(shè)建立臨床醫(yī)療團隊新模式臨床、患者、同行認同

381、促進醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進臨床藥師參與癲癇手術(shù)病人臨床藥物治療使難治性癲癇手術(shù)治療病人各項指標明顯改善：術(shù)后平均住院日下降23．2％，抗生素使用率下降47．2％，術(shù)后癲癇控制率提高43．2％。

39臨床藥師工作量增加增10.3%增91.4%增26.5%增98.1%增218.2%

402、促進人才梯隊建設(shè)與學科建設(shè)宣武醫(yī)院藥劑科學科方向：合理用藥-老年用藥

41臨床藥師人才梯隊建設(shè)初始：2人2專業(yè)—神經(jīng)內(nèi)科、外科ICU現(xiàn)在：10人8專業(yè)—營養(yǎng)、抗感染、神外、疼痛腫瘤、心血管、內(nèi)分泌博士2人；碩士7人；本科1人高級職稱3人；中級4人；初級3人

42科內(nèi)建立10個學術(shù)專業(yè)梯隊神經(jīng)科學組腸內(nèi)外營養(yǎng)學組中藥學組個體化用藥學組抗感染學組藥事管理學組信息組學組新藥研究學組抗凝藥學組腫瘤藥學組近5年申請并獲得12項課題國家自然科學基金、衛(wèi)生部行業(yè)基金等

43醫(yī)務(wù)處指定疑難重癥會診科室之一神經(jīng)內(nèi)、外科等主任要求派監(jiān)護室臨床藥師醫(yī)院將會診列為常規(guī)醫(yī)療收費項目醫(yī)院“特殊抗菌藥品”專家小組成員老年多科疾病專家會診門診專家外院會診3、臨床、患者、同行認同

44小結(jié)理念層面：臨床藥師與醫(yī)療質(zhì)量——學科增長點操作層面：臨床和患者等參與——治療團隊技術(shù)層面：藥學專業(yè)支持——差異服務(wù)

45醫(yī)院藥學的目標高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)高素質(zhì)人才隊伍高水平學科建設(shè)

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