休克

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休克

11.概念2.病因與分類3.病理生理4.臨床表現(xiàn)5.處理原則6.失血性、感染性休克病人的護理

2概念：休克是機體在多種病因侵襲下引起的以有效循環(huán)血容量驟減、組織灌注不足、細胞代謝紊亂和功能受損為共同特點的病理生理改變的綜合征。其發(fā)病急、進展快。若未能及時發(fā)現(xiàn)及治療，細胞損害廣泛擴散時，可導致多器官功能障礙綜合征MODS或多系統(tǒng)器官衰竭MSOF，發(fā)展為不可逆性休克引起死亡。

3病因與分類（一）低血容量性休克：1.失血性休克：大血管破裂；肝、脾破裂；上消化道出血；宮外孕。2.失液性休克3.創(chuàng)傷性休克（二）感染性休克（三）心源性休克（四）過敏性休克（五）神經性休克低血容量性休克與感染性休克在外科最常見。

4病理生理微循環(huán)變化代謝變化內臟器官的繼發(fā)性損害：肺、腎、心、腦、胃腸道及肝

5休克的共同病理生理基礎：有效循環(huán)血量銳減和組織灌注不足，以及產生炎癥介質。微循環(huán)變化微循環(huán)：指微動脈和微靜脈之間的血液循環(huán)。微循環(huán)的基本功能是進行血液和組織液之間的物質交換。1.微循環(huán)收縮期：（缺血期、休克代償期）：（1）心跳加快，心排出量增加（2）血液重新分配（3）組織缺氧（4）組織液明顯減少

62.微循環(huán)擴張期：(淤滯期休克抑制期)(1)灌大于流（2）組織水腫3.微循環(huán)衰竭期（不可逆期）：（1）DIC形成（2）細胞自溶，組織壞死（3）出血傾向

7臨床表現(xiàn)：（一）休克代償期：1.精神緊張，煩躁不安，口渴。2.面色蒼白，皮膚濕冷。3.脈搏細速，收縮壓正常，舒張壓可升高，脈壓差變小。4.尿量正?；驕p少。

8（二）休克抑制期1.神志淡漠，反應遲鈍，或神志不清，昏迷。2.全身皮膚黏膜紫紺，四肢厥冷，出冷汗。3.脈搏細速或摸不清，血壓下降（<90mmHg）或測不出，脈壓差縮小。4.尿量明顯減少甚至無尿（≤25ml／h）。5.代謝性酸中毒6.出血傾向：常提示已發(fā)生彌散性血管內凝血（DIC）。7.呼吸困難綜合征：進行性呼吸困難、煩躁、發(fā)紺、雖給予吸氧仍不能改善。

9治療休克的關鍵是盡早去除病因，迅速恢復有效循環(huán)血量，糾正微循環(huán)障礙，增強心肌功能，恢復人體代謝。處理原則：（一）一般緊急措施：1.體位：頭和軀干抬高20-30o，下肢抬高15-20o2.吸氧：鼻導管或面罩間歇性給氧，給氧量6-8L／分。3.保持呼吸道通暢：必要時可作氣管切開或氣管插管。4.鎮(zhèn)靜、止痛：嚴重顱腦損傷、呼吸道損傷及腹部損傷診斷未明確者除外。5.注意給病人保暖。6.休克服：起到自體輸血的作用（600-800ml）。

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11（二）補充血容量是休克的主要、最根本的措施。1.快：快速建立通暢的靜脈通道。2.輸液：先晶體，后膠體，必要時輸血液成分制品、血漿增量劑或全血。（三）積極處理原發(fā)病如：內臟大出血、消化道穿孔、腸絞窄性壞死、梗阻性化膿性膽管炎等，需恢復有效循環(huán)血量后，再手術治療。有時則需要邊抗休克，邊手術。（四）糾正酸堿平衡失調1.糾正酸中毒：補充堿性藥物（5%碳酸氫鈉溶液）2.處理高血鉀

12（五）應用血管活性藥物1.血管收縮劑：去甲腎上腺素、間羥胺、多巴胺等。2.血管擴張劑：酚妥拉明、阿托品、6-5423.強心藥：多巴胺、多巴酚丁胺和毛花苷C等。只有當血容量已基本補足而病人發(fā)紺、四肢厥冷、毛細血管充盈不良等循環(huán)不良狀態(tài)未好轉時，才可考慮使用。（六）治療DIC改善微循環(huán)低分子右旋糖酐、肝素、溶栓劑、抗血小板聚集藥：阿司匹林、雙嘧達莫等。（七）皮質激素和其他藥物的應用對于嚴重休克及感染性休克病人可使用。

13第二節(jié)失血性休克病人的護理低血容量性休克主要由于各種原因引起短時間內大量出血及體液丟失，使有效循環(huán)血量降低所致。由于急性大量出血所引起的休克稱為失血性休克，由于嚴重創(chuàng)傷使血液和血漿同時丟失所引起的休克稱為損傷性休克。病因及發(fā)病機制失血性休克多見于大血管破裂、腹部損傷引起的肝、脾破裂，消化性潰瘍出血，門靜脈高壓所致食管、胃底靜脈曲張破裂出血，宮外孕出血，腫瘤自發(fā)破裂等。當出血量超過全身總血量的20%時，即發(fā)生休克。

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15輔助檢查1.周圍血檢查紅細胞、血紅蛋白檢查可了解失血情況。血細胞比容↑反映血漿丟失，白細胞及中性粒細胞比例↑提示感染存在。2.動脈血氣分析：PaCO2低于正?；蛘！Ｈ舫^45-50mmHg而通氣良好，提示嚴重肺功能不全。PaCO2高于60mmHg，吸入純氧后仍無改善，應考慮有急性呼吸窘迫綜合征。3.動脈血乳酸鹽測定4.血漿電解質測定5.DIC的監(jiān)測6.中心靜脈壓（CVP）：代表右心房和胸腔段靜脈內的壓力，可反映血容量和右心功能。正常值為6-12cmH2O。低于5cmH2O表示血容量不足；高于15cmH2O表示心功能不全；高于20cmH2O提示充血性心力衰竭。

167.肺毛細血管楔壓（PCWP）反映肺靜脈、左心房和右心室的壓力。正常值為6-15mmHg（0.8-2.0KPa）<0.8KPa反映血容量不足；增高提示肺循環(huán)阻力增加，>4.0KPa提示有肺水腫。8.心排血量（CO）和心臟指數（CI）心排血量正常值4-6L／min。CI：2.5-3.5L／（min.m2）

17處理原則1.補充血容量；2.止血護理評估1.健康史2.身體狀況（1）意識和表情（2）皮膚色澤及溫度（3）血壓與脈壓（4）脈搏：臨床常用脈率／收縮壓（mmHg）計算休克指數，指數為0.5表示無休克；>1.0-1.5表示有休克；>2.0為嚴重休克。（5）呼吸：呼吸增至30次／分以或8次／分以下表示病情危重。（6）體溫

18護理評估（7）尿量及尿比重：是反映腎血液灌流情況的重要指標之一。尿量<25ml／h、尿比重增高，表明腎血管收縮或血容量不足。尿量>30ml／h，表明休克有改善。3.心理-社會狀況

19護理診斷1.體液不足：與大量失血、失液有關2.心輸出量減少:與體液不足、循環(huán)血量減少或心功能不全有關3.組織灌注量改變：與大量失血、失液引起循環(huán)血量不足所致的心、肺、腦、腎及外周組織血流減少有關4.氣體交換受損：與心排血量減少、組織缺氧、呼吸改變有關。5.有感染的危險：與免疫力降低有關6.體溫過低：與外周組織血流減少、大量輸入低溫庫存血有關。7.有受傷的危險：與煩躁不安、神志不清等有關。

20護理診斷焦慮／恐懼潛在并發(fā)癥：多器官功能障礙綜合征、多系統(tǒng)器官衰竭護理目標1.病人能維持體液平衡，生命體征平穩(wěn)2.能維持正常的心排血量3.組織灌注量得到改善4.呼吸道通暢，氣體交換正常5.增強免疫力，預防感染發(fā)生6.無感染表現(xiàn)7.未發(fā)生意外損傷

21護理措施（一）補充血容量，恢復有效循環(huán)血量1.專人護理休克病人病情嚴重，應置于重危病室，專人護理。2.建立靜脈通路3.合理補液休克病人一般先快速輸入晶體液，如生理鹽水、平衡鹽溶液、葡萄糖溶液，增加回心血量和心搏出量。后輸入膠體液，如全血、血漿、白蛋白等。根據血壓及血流動力學監(jiān)測情況調整輸液速度（見表）。血壓及CVP壓低，應較快補液；高于正常，應減慢速度，限制補液，防肺水腫及心功能衰竭。CVP和PCWP超過正常，說明補液過多；兩者低于正常，說明血容量不足，可繼續(xù)補液。當PCWP增高而CVP正常時應限制補液，避免肺水腫發(fā)生。

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234.記錄出入量5.嚴密觀察病情變化（二）改善組織灌注1.休克體位2.抗休克褲的使用3.血管活性藥物的應用（三）增強心肌功能（四）保持呼吸道通暢（五）預防感染（六）調節(jié)體溫1.密切觀察體溫變化。2,.保暖切忌使用熱水袋、電熱毯等進行體表加溫，以免燙傷及皮膚血管擴張，使血流灌注進一步減少。

24護理措施3.庫存血的復溫（七）預防意外損傷對于煩躁或神志不清的病人，應加床旁護欄以防墜床；輸液肢體宜用夾板固定，必要時，四肢約束帶固定于床旁。

25護理評價1.病人血容量是否補足，生命體征是否平穩(wěn)，尿量是否正常，周圍循環(huán)是否改善，四肢末梢是否溫暖，休克是否得到控制。2.器官功能是否恢復正常。3.生命體征是否平穩(wěn)。酸堿平衡失調是否得到糾正。4.有無感染發(fā)生，有無畏寒、寒戰(zhàn)、高熱等現(xiàn)象，體溫、血象是否正常。5.有無意外損傷

26感染性休克病人的護理常繼發(fā)于以革蘭陰性桿菌為主的感染，如膽道化膿性感染、急性化膿性腹膜炎、絞榨性腸梗阻、泌尿系感染及敗血癥等。亦稱內毒素性休克。分型：高阻力型和低阻力型兩種。全身炎癥反應綜合征(SIRS)：表現(xiàn)為：1.體溫>38℃或<36℃；2.心率>90次／分；3.呼吸急促>20次／分或過度通氣，PaCO2<4.3KPa；4.WBC>12×10^9／L或未成熟白細胞>10%。SIRS最終導致微循環(huán)障礙、代謝改變及器官功能衰竭。

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28處理原則1.補充血容量；2.控制感染；3.糾正酸堿失調；4.應用血管活性藥物；5.應用皮質激素；6.其他治療：營養(yǎng)支持，處理DIC和重要器官功能不全。護理診斷1.體液不足：與嚴重感染有關2.體溫過低：與外周組織血流減少3.體溫過高：與感染有關

29護理措施感染性休克暖休克時常有高熱，高熱時應予物理降溫，可將冰帽或冰袋置于頭部、腋下、腹股溝等處降溫，也可用4℃等滲鹽水100ml灌腸；必要時藥物降溫；病室內定時通風，調節(jié)室內溫度。（其余同失血性休克）

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