意定監(jiān)護（三方）協(xié)議

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意定監(jiān)護（三方）協(xié)議甲方（委托方、意定被監(jiān)護人）：姓名：；性別：；民族：出生年月：身份證號碼：住址：聯(lián)系方式：乙方（受托方、意定監(jiān)護人）姓名/名稱：身份證號碼/統(tǒng)一社會信用組織代碼：住址：聯(lián)系方式：丙方（監(jiān)督方、意定監(jiān)督人）姓名/名稱：身份證號碼/統(tǒng)一社會信用組織代碼：住址：聯(lián)系方式：鑒于：為最大限度維護甲方合法權(quán)益，保障甲方在世期間的生活質(zhì)量、醫(yī)療救治、人格尊嚴、財產(chǎn)安全等權(quán)益的維護。甲方擬委托乙方擔任自己將來喪失或部分喪失民事行為能力時的監(jiān)護人，丙方擔任監(jiān)護監(jiān)督人，并按照財產(chǎn)管理不相容原則，明確乙方、丙方職責。依據(jù)《中華人民共和國民法典》及《中華人民共和國老年人權(quán)益保障法》等相關(guān)法律的規(guī)定，甲、乙、丙三方按照誠實信用原則，為最大限度維護甲方權(quán)益，經(jīng)平等自愿協(xié)商一致，就意定監(jiān)護事宜達成本協(xié)議，以共同遵守。第1條意定監(jiān)護目的第9頁/第9頁

1為防止甲方未來且在世期間因發(fā)生精神、智力障礙或其他障礙，不能辨識自己的行為時，甲方委托的監(jiān)護人能按照本協(xié)議約定，保障甲方在世期間的生活質(zhì)量、醫(yī)療救治、人格尊嚴、財產(chǎn)安全、權(quán)益維護。第1條意定監(jiān)護主體確定1.1.甲方愿意委托乙方作為自己的意定監(jiān)護人，乙方同意受托擔任甲方的意定監(jiān)護人。1.2.丙方愿意擔任甲、乙方之間的意定監(jiān)護職責的監(jiān)督人。第2條意定監(jiān)護與法定監(jiān)護順位甲、乙雙方共同確認：乙方根據(jù)本協(xié)議確定的監(jiān)護人資格優(yōu)先于甲方的其他法定監(jiān)護人。第3條意定監(jiān)護起始生效3.1.甲方有下列情形之一的，乙方開始履行本協(xié)議約定的意定監(jiān)護職責：(1)喪失語言交流能力且無法通過其他途徑正確清晰表述自己的真實意思；(2)因意外事故導致不能辨識或不能完全辨識自己的行為；(3)因腦部或其他身體疾病造成認知障礙，導致不能辨識或不能完全辨識自己的行為且癥狀不可逆轉(zhuǎn)恢復(fù)、不可治愈；(4)其他因精神、智力、年齡、疾病、身體障礙等原因，導致不能辨識或不能完全辨識自己行為的情形。3.2.甲方如果出現(xiàn)上述第3.1條約定的情形，以下任一種方式可視為佐證材料：(1)經(jīng)甲方長期居住地或最后治療地三級甲等醫(yī)院作出的診斷性證明；(2)經(jīng)甲方長期居住地縣級及以上司法鑒定機構(gòu)出具的鑒定結(jié)論意見；(3)經(jīng)人民法院裁決為無民事行為能力人或限制民事行為能力人。第4條甲方委托乙方代理事項乙方接受甲方的委托，在甲方將來喪失或部分喪失民事行為能力時擔任甲方的監(jiān)護人，行使監(jiān)護職責、履行監(jiān)護事務(wù)。具體包括：4.1.人身監(jiān)護方面第9頁/第9頁

2(1)照顧甲方的生活起居，保證甲方能滿足生活所需，保證甲方身體清潔干凈；(2)代理參與護理合同、家政合同等因甲方生活所需的其他合理服務(wù)合同簽訂、變更和解除及費用的支付；(3)代理甲方簽訂醫(yī)療服務(wù)合同、簽署術(shù)前同意書、特殊治療、特殊檢查同意書；(4)代理甲方對其入住的養(yǎng)老機構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量進行監(jiān)督及提出改進建議等；(5)作為民事代理人，代理甲方參加訴訟、仲裁；以監(jiān)護人身份代理甲方聘請律師參與訴訟活動并簽訂聘用協(xié)議、授權(quán)委托書及費用的支付；(6)安排甲方就醫(yī)、療養(yǎng)等事宜；(7)保管甲方的身份證、印鑒、社保卡老年證等證件;(8)其他關(guān)于人身監(jiān)護方面的事項。1.1.財產(chǎn)管理方面(1)代理甲方對退休金、租金、股權(quán)收益的收??；(2)代理甲方對存款、基金、股票的收?。?3)代理甲方對房租、公共費用、住院醫(yī)療費用、入住養(yǎng)老機構(gòu)費用的支付；(4)代理甲方支付生活費、日用品的花銷；(5)代理甲方締結(jié)保險合同以及保險金的受領(lǐng)和管理；(6)代理甲方處理債權(quán)債務(wù)事項；(7)其他涉及財產(chǎn)監(jiān)護管理的事項。乙方對以上財產(chǎn)管理，實行收支兩條線，禁止坐支；乙方應(yīng)將上述歸屬于甲方的收入打入指定賬戶，按實際需要從指定賬戶支取。甲方的指定賬戶信息：戶名：賬號：開戶行：1.2.危急時管理(1)第9頁/第9頁

3在出現(xiàn)危及甲方生命、生活的情形（如甲方重病，急需資金入院救治），且窮盡其他解決途徑仍無法解決時，乙方可代理甲方對不動產(chǎn)、車輛、收藏字畫及其他重要財產(chǎn)的管理和處分，且處分收入的款項須打入由指定賬戶內(nèi)。(1)為了籌措護理、住院費用，需處分甲方的不動產(chǎn)時，在交付或拆毀前，要對不動產(chǎn)內(nèi)進行清查，整理甲方的財物。1.1.死后事務(wù)和財產(chǎn)繼承事務(wù)(1)火化遺體辦理殯葬儀式并支付費用；(2)開具死亡證明、火化證明；(3)辦理銷戶；(4)領(lǐng)取喪葬補助費和死亡撫恤金；(5)辦理商業(yè)保險的賠償事宜；(6)乙方將其管理的甲方的財產(chǎn)移交給甲方的繼承人或遺囑執(zhí)行人（有遺囑且有遺囑執(zhí)行人）；(7)協(xié)助繼承人清理監(jiān)護期間形成的債權(quán)債務(wù)等事宜。第2條甲方委托丙方代理事項甲方選任丙方擔任監(jiān)護監(jiān)督人，負責保管甲方的財產(chǎn)并監(jiān)督乙方的監(jiān)護行為。2.1.財產(chǎn)保管方面(1)對甲方不動產(chǎn)、車輛、收藏字畫及其他重要財產(chǎn)的保管；(2)對甲方存款、存折、銀行卡、工資卡、基金、股票等金融財產(chǎn)進行保管；(3)對甲方房屋產(chǎn)權(quán)證書、股權(quán)證書、車船產(chǎn)權(quán)證等重大書面權(quán)利憑證的保管；(4)管理甲方日常收入賬戶，督促乙方維護甲方的利益并將相關(guān)收益權(quán)轉(zhuǎn)至甲方日常收入賬戶；(5)按乙方報告的甲方日常消費向乙方支付，重大消費情況經(jīng)核實后向乙方支付；(6)做好乙方經(jīng)手開支的甲方消費賬務(wù)，做到賬實相符。2.2.監(jiān)護監(jiān)督方面第9頁/第9頁

4(1)在乙方侵占甲方財產(chǎn)或乙方重大過失行為致甲方財產(chǎn)損失時，代表甲方向法院起訴等方式向乙方追償；(2)其他涉及財產(chǎn)監(jiān)護管理的事項；(3)在乙方不積極履行職責時向乙方進行警示，經(jīng)多次警示無效時，代表甲方向法院起訴恢復(fù)法定監(jiān)護。第1條意定監(jiān)護報酬及支付方式1.1.支付報酬：乙方的意定監(jiān)護報酬為每月人民幣（大寫）????元（人民幣????元），丙方監(jiān)督報酬為每月人民幣（大寫）????元（人民幣????元）1.2.支付時間：監(jiān)護開始后的每月????日。1.3.支付方式：丙方每月按照約定時間將乙、丙雙方的報酬一并從甲方的賬戶中轉(zhuǎn)賬給乙方，乙方再將丙方的監(jiān)督報酬轉(zhuǎn)給丙方，并將轉(zhuǎn)賬憑證記賬保存。第2條乙方其他權(quán)利義務(wù)2.1.履行監(jiān)護職責乙方應(yīng)在法律允許的范圍內(nèi)積極、負責的行使監(jiān)護權(quán)，尊重甲方意愿，照顧甲方身心及生活狀況，保護甲方的生命和健康安全，維護其人格利益，依法切實保護甲方的人身、財產(chǎn)權(quán)益。2.2.定期聯(lián)系為了及時履行監(jiān)護義務(wù)，自本協(xié)議簽訂之日起，乙方須每周與甲方電話聯(lián)系一次，兩周見一次面，確保及時、準確地了解甲方的身體狀態(tài)。2.3.親自處理乙方應(yīng)當親自處理本協(xié)議約定的監(jiān)護事務(wù)；經(jīng)商請丙方同意，乙方可以轉(zhuǎn)委托，轉(zhuǎn)委托一事一商。轉(zhuǎn)委托經(jīng)同意的，乙方要對第三人的選任及其對第三人的指示承擔責任。轉(zhuǎn)委托未經(jīng)同意的，乙方應(yīng)當對轉(zhuǎn)委托的第三人的行為承擔責任，但在緊急情況下乙方為了維護甲方的利益需要轉(zhuǎn)委托的除外。（“緊急情況”指由于急病、通訊聯(lián)絡(luò)中斷等特殊原因，乙方自己不能辦理監(jiān)護事項，如不及時轉(zhuǎn)托他人辦理，會給甲方的利益造成損失或者擴大損失。）2.4.制作工作日志第9頁/第9頁

5乙方處理協(xié)議約定的監(jiān)護事務(wù)時必須制作工作日志，詳細記錄處理事務(wù)的經(jīng)過、日常開銷費用及支出用途，包括金錢出納賬、存款明細、發(fā)票、轉(zhuǎn)賬憑證、存折等的復(fù)印件等，并保存票據(jù)。1.1.維護甲方利益乙方不得隨意放棄甲方的繼承、不得隨意放棄甲方數(shù)額較大的債權(quán)。積極、負責地為履行本協(xié)議約定的監(jiān)護職責，依法切實保護甲方的人身、財產(chǎn)權(quán)益。1.2.接受丙方監(jiān)督(1)乙方每季度末須向丙方提交本季度的工作日志及相關(guān)資料（包括金錢出納賬、存款明細、發(fā)票、轉(zhuǎn)賬憑證、存折等的復(fù)印件），重大支出及時提交。(2)為了籌措護理、住院費用，并取得丙方同意的情形下處分甲方的不動產(chǎn)時，在交付或拆毀前，要對房屋內(nèi)進行清查，整理甲方的財物。(3)在處理涉及甲方人身重大醫(yī)療決定、處理放棄繼承、放棄較大數(shù)額的債權(quán)等事務(wù)時，有向丙方報告征得其書面同意的義務(wù)。(4)將甲方的各項財產(chǎn)收入及時轉(zhuǎn)入由丙方保存的甲方的指定賬戶。第2條丙方的權(quán)利和義務(wù)(1)監(jiān)督乙方的代理、管理行為，有查驗乙方定期提交的記載事務(wù)處理狀況的工作日志及相關(guān)資料的權(quán)利和義務(wù)。(2)有權(quán)隨時要求乙方向自己報告監(jiān)護事務(wù)處理狀況及財務(wù)收支狀況。(3)丙方可以隨時查閱乙方在監(jiān)護過程中制作的監(jiān)護記錄、財產(chǎn)處置記錄、日常開支單據(jù)等，調(diào)查甲方的財產(chǎn)狀況。(4)對涉及甲方重要人身利益及財產(chǎn)利益的重大事項，享有批準權(quán)。這些事項包括但不限于：處分不動產(chǎn)、車輛、收藏字畫、對繼承權(quán)益的拒絕或放棄、重大疾病的治療措施的選擇、數(shù)額較大的債權(quán)的放棄、為甲方選擇住所等。(5)在“緊急情況”下，在乙方的代理權(quán)限范圍內(nèi)，親自作必要的處分。此處的“緊急情況”，是指乙方因客觀原因（如生病、不在現(xiàn)場等）無法執(zhí)行監(jiān)護事務(wù)，不迅速采取措施就會給甲方帶來損害的狀況。第9頁/第9頁

6(1)在乙方有對甲方人身、財產(chǎn)權(quán)益等重大侵權(quán)行為，或者乙方不依約履行監(jiān)護職責，不宜繼續(xù)擔任甲方的監(jiān)護人時，有權(quán)依法要求乙方賠償其對甲方造成的損失，并有權(quán)要求終止監(jiān)護協(xié)議。(2)按月將甲方日常生活所需開支打入乙方賬戶、重大開支按乙方提供的信息并經(jīng)核實后打入相關(guān)的醫(yī)院、養(yǎng)老機構(gòu)等甲方實際消費的單位賬戶。第1條協(xié)議的生效甲方事實上滿足本協(xié)議約定意定監(jiān)護起始條件時，本協(xié)議生效。乙方即根據(jù)本協(xié)議行使監(jiān)護職責，丙方同時開始行使監(jiān)督職責。第2條協(xié)議解除和終止2.1.意定監(jiān)護協(xié)議生效前，協(xié)議解除的情形：(1)甲方隨時可以解除協(xié)議。(2)乙方死亡。2.2.意定監(jiān)護協(xié)議生效后，出現(xiàn)下列情形之一，協(xié)議解除或終止：（1）因乙方年老、疾病或遷居外地等原因，無法繼續(xù)履行意定監(jiān)護事務(wù)的。（2）乙方因與甲方或其親屬間發(fā)生矛盾，不適合繼續(xù)執(zhí)行意定監(jiān)護事務(wù)的。（3）因乙方不履行監(jiān)護職責，或濫用職權(quán)侵占甲方的財產(chǎn)、私自挪用甲方財產(chǎn)，侵害甲方的合法權(quán)益的。（4）甲方死亡后，乙方已按照合同約定處理完畢死后事務(wù)及財產(chǎn)繼承事務(wù)的。（5）作為意定監(jiān)護人的乙方死亡或喪失民事行為能力的。（6）甲方恢復(fù)民事行為能力的。因上述第（1）、（2）種情形導致合同解除時，乙方應(yīng)為甲方申請法定監(jiān)護。乙方出現(xiàn)第(3)項情形時，丙方應(yīng)向法院申請解除意定監(jiān)護合同。因第(5)種情形引起的合同終止時，丙方須通知甲方的親屬或直接為甲方申請法定監(jiān)護。第3條違約責任第9頁/第9頁

71.1.乙方不履行監(jiān)護職責或履行職責不當，侵害甲方合法權(quán)益，給甲方造成財產(chǎn)損害的，乙方應(yīng)承擔賠償責任。1.2.由于乙方消極怠慢疏于管理，導致甲方給第三人造成損害的，乙方應(yīng)當承擔相應(yīng)的民事責任，如果能夠證明自己確實無過錯的，可以免責。第2條附則2.1.本協(xié)議一式三份，協(xié)議各方各執(zhí)一份。各份協(xié)議文本具有同等法律效力。2.2.本協(xié)議未盡事宜，在協(xié)議生效之前，各方應(yīng)另行協(xié)商并簽訂補充協(xié)議。（以下無正文）（本頁無正文，僅為《意定監(jiān)護（三方）協(xié)議》簽署頁）簽訂時間：????年????月????日甲方（簽名及捺印）：乙方（簽名或蓋章）：法定代表人或負責人或授權(quán)代表（簽字）：丙方（簽名或蓋章）：法定代表人或負責人或授權(quán)代表（簽字）：下列簽名的見證人見證《意定監(jiān)護協(xié)議》的各方親自簽署本協(xié)議。?見證人（簽名）：第9頁/第9頁

8見證人身份證號：見證人聯(lián)系方式：第9頁/第9頁