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神經(jīng)源性膀胱康復(fù)科：寇姣姣
1定義控制排尿功能的中樞神經(jīng)系統(tǒng)或周圍神經(jīng)受到損害而引起的膀胱尿道功能障礙稱為神經(jīng)源性膀胱。
2分類按逼尿肌活動分類主要分為逼尿肌過度分類及逼尿肌無力逼尿肌過度活動以無抑制性逼尿肌收縮，可伴或不伴尿道括約肌的功能障礙，主要表現(xiàn)為膀胱過渡活動：膀胱感覺過敏（在較小的膀胱容量里及出現(xiàn)排尿欲），尿道及盆地肌功能異常，其它原因也有：精神行為異常
3逼尿肌無力：儲尿期逼尿肌無力收縮在排尿期逼尿肌無收縮或不能持續(xù)有力地收縮，臨床主要表現(xiàn)為患者不自主排尿，尿動力學(xué)檢查提示逼尿肌缺乏收縮
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5病因所有可能累及儲尿和／排尿勝利調(diào)節(jié)過程的神經(jīng)系統(tǒng)病變，都有可能影響和／尿道功能。常見的病因有外周神經(jīng)病變、神經(jīng)脫髓鞘病變（多發(fā)性硬化癥）、老年性癡呆、基底節(jié)病變、腦血管病變、額葉腦腫瘤、脊髓損傷、椎間盤疾病、醫(yī)源性因素。
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9檢查測定殘余尿量：排尿后膀胱內(nèi)殘留的尿液稱為殘余尿。正常女性殘余尿量不超過50ml，正常男性不超過20ml。殘余尿量>100ml，需要采用導(dǎo)尿等方法輔助排出。測定殘余尿量常用的方法有導(dǎo)管法和B超法。
10治療原則：（1）恢復(fù)膀胱的正常容量；（2）增加膀胱的順應(yīng)性，恢復(fù)低壓儲尿功能，減少膀胱-輸尿管反流，保護上尿路；（3）減少尿失禁；（4）恢復(fù)控尿能力；（5）減少和避免泌尿系感染和結(jié)石形成等并發(fā)癥。總體目標是使患者能夠規(guī)律排出尿液，排尿間隔時間不短于3～4h，以便從事日?；顒?，并且夜間睡眠不受排尿干擾減少并發(fā)癥。
11常用護理技術(shù)一、間歇導(dǎo)尿術(shù)（IntermittentCatheterization）1、無菌性間歇導(dǎo)尿2、清潔間歇導(dǎo)尿二、留置導(dǎo)尿（IndwellingCatheterization）1、經(jīng)尿道留置導(dǎo)尿2、恥骨上膀胱造瘺（SuprapubicCatheterization）三、膀胱再訓(xùn)練
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15并發(fā)癥：包括尿路感染、膀胱過度膨脹、尿失禁、尿道損傷、出血、尿路梗阻、尿道狹窄、自主神經(jīng)異常反射（多發(fā)生于脊髓損傷平面在T6或以上者）、膀胱結(jié)石等?？傇瓌t：謹防損傷、避免感染，保證操作過程中手法輕柔。
16清潔間歇導(dǎo)尿操作流程用物準備（女性患者加備1面鏡子）→屏風(fēng)遮擋→清洗會陰部及操作者洗手→取出導(dǎo)尿管并潤滑→將尿管插入尿道口排出尿液（女患者依賴鏡子找到尿道口）→拔出尿管、撤除用物，測量導(dǎo)尿量，登記在排尿日記上。
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18間歇導(dǎo)尿注意事項（1）切忌待患者尿急時才排放尿液。（2）如在導(dǎo)尿過程中遇到障礙，應(yīng)先暫停5～10s并把導(dǎo)尿管拔出3cm，然后再緩慢插入。（3）在拔出導(dǎo)尿管時若遇到阻力，可能是尿道痙攣所致，應(yīng)等待5～10min再拔管。（4）陰道填塞會影響導(dǎo)尿管的插入，因此，女性在導(dǎo)尿前應(yīng)將陰道填塞物除去。（5）插尿管時宜動作輕柔，特別是男性患者，注意當尿管通過尿道外口的狹窄部、恥骨聯(lián)合前下方、下方的彎曲部和尿道內(nèi)口時，囑患者緩慢深呼吸，慢慢插入尿管，切忌用力過快過猛致尿道黏膜損傷。
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22注意事項（1）每周更換集尿袋1～2次，若有尿液性狀、顏色改變，需及時更換。（2）更換尿管頻率根據(jù)導(dǎo)尿管產(chǎn)品說明書指導(dǎo)，一般1～4周更換1次。
23恥骨上膀胱造瘺（SuprapubicCatheterization定義：指由下腹部恥骨聯(lián)合上緣穿刺進入膀胱，放置導(dǎo)管將尿液引流到體外的一種方法，分為暫時性和永久性兩種。目的：（1）引流尿液，保持上尿路通暢，保護腎臟功能。（2）減少尿道并發(fā)癥。（3）保持會陰部清潔。
24適應(yīng)證（1）尿道異常，如尿道狹窄、尿路梗阻或尿道瘺。（2）復(fù)發(fā)性尿路梗阻。（3）導(dǎo)尿管插入困難。（4）繼發(fā)于尿失禁的尿漏導(dǎo)致會陰部皮膚損傷。（5）心理因素，如身體形象或個人意愿。（6）希望改善性功能。（7）存在前列腺炎、尿道炎或睪丸炎。
25常見并發(fā)癥穿刺后出血、膀胱痙攣和膀胱刺激癥狀、尿液引流不暢或漏尿、泌尿系感染、結(jié)石形成和膀胱癌等。臨床意義（1）使患者不用經(jīng)尿道留置導(dǎo)尿管，對于希望保留性功能的患者相當重要。（2）避免經(jīng)尿道留置尿管引起的尿道損傷、生殖器感染等合并癥。（3）女性脊髓損傷患者使用恥骨上造瘺可保持會陰部清潔。（4）可留置更粗的尿管，方便引流和更換尿管。
26膀胱再訓(xùn)練膀胱再訓(xùn)練是根據(jù)學(xué)習(xí)理論和條件反射原理，通過患者的主觀意識活動或功能鍛煉來改善膀胱的儲尿和排尿功能，從而達到下尿路功能的部分恢復(fù)，減少下尿路功能障礙對機體的損害。主要包括：行為技巧、反射性排尿訓(xùn)練、代償性排尿訓(xùn)練（Valsalva屏氣法和Crede手法）、肛門牽張訓(xùn)練及盆底肌訓(xùn)練。
27目的促進膀胱排空，避免感染，保護腎臟功能，提高患者生活質(zhì)量。
28（1）習(xí)慣訓(xùn)練：習(xí)慣訓(xùn)練是基于排尿規(guī)律安排患者如廁時間的方法。這種訓(xùn)練方法不僅能提醒患者定時排尿，還可保持患者會陰部皮膚清潔、干燥。應(yīng)鼓勵患者避免在安排時間以外排尿，但這在尿急時常會難以控制。
29方法一：行為技巧（2）延時排尿：對于因膀胱逼尿肌過度活躍而產(chǎn)生尿急癥狀和反射性尿失禁的患者，可采用此法。部分患者在逼尿肌不穩(wěn)定收縮啟動前可感覺尿急，并能收縮括約肌阻斷尿流出現(xiàn)，最終中斷逼尿肌的收縮。治療目標為形成3～4h的排尿間期，無尿失禁發(fā)生。
30方法二：排尿意識訓(xùn)練（意念排尿）適用于留置尿管的患者。每次放尿前5min，患者臥于床上，指導(dǎo)其全身放松，想象自己在一個安靜、寬敞的衛(wèi)生間，聽著潺潺的流水聲，準備排尿，并試圖自己排尿，然后由陪同人員緩緩放尿。想象過程中，強調(diào)患者利用全部感覺。開始時可由護士指導(dǎo)，當患者掌握正確方法后由患者自己訓(xùn)練，護士每天督促、詢問訓(xùn)練情況。
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33肛門牽張訓(xùn)練肛門牽張導(dǎo)致尿道括約肌活動的斷續(xù)現(xiàn)象類似于正常的自主排尿方式。適用盆底肌痙攣的患者。方法是先緩慢牽張肛門使盆底肌放松，再采用Valsalva屏氣法排空膀胱
34盆底肌訓(xùn)練指患者有意識地反復(fù)收縮盆底肌群，增強支持尿道、膀胱、子宮和直腸的盆底肌肉力量，以增強控尿能力。適用于盆底肌尚有收縮功能的尿失禁患者。慎用于心律失?；蛐墓δ懿蝗幕颊摺螂壮鲅ㄑ颍?、尿路感染急性期和肌張力過高者。
35訓(xùn)練方法（1）患者在不收縮下肢、腹部及臀部肌肉的情況下自主收縮盆底肌肉（會陰及肛門括約?。看问湛s維持5～10s，重復(fù)10～20次/組，每日3組。（2）在指導(dǎo)患者呼吸訓(xùn)練時，囑患者吸氣時收縮肛門周圍肌肉，維持5～10s，呼氣時放松。
36（3）患者可在橋式運動下做收縮肛門的動作，這時可用一些引導(dǎo)式的話語幫助患者維持收縮肛門的動作（約5～10s），如讓患者想象自己尿急，但還找不到衛(wèi)生間，要先憋住尿（想象療法）。（4）患者坐在椅子上，由后向前緩慢地把肛門、陰道、尿道周圍等盆底肌收縮上提，感覺想阻止肛門排氣，從1數(shù)到10，然后緩慢放松。（5）患者可以坐在馬桶上，兩腿分開，開始排尿，中途意識地收縮盆底肌肉，使尿流中斷，如此反復(fù)排尿、止尿，重復(fù)多次，使盆底肌得到鍛煉。
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38健康教育內(nèi)容（1）神經(jīng)源性膀胱疾病知識。（2）介紹膀胱訓(xùn)練的方法、殘余尿的測定方法及間歇性導(dǎo)尿的相關(guān)知識。（3）指導(dǎo)患者自我管理膀胱的方法。（4）教會膀胱自我管理技術(shù)：飲水計劃，按時記錄排尿日記。（5）并發(fā)癥的觀察及預(yù)防；尿液顏色、氣味、透亮度、尿量等的觀察；正確執(zhí)行間歇導(dǎo)尿，控制飲水量，避免膀胱過度膨脹，及時發(fā)現(xiàn)、治療并發(fā)癥。
39（6）患者功能訓(xùn)練必須醫(yī)護、家屬和患者三位一體，讓家屬介入的目的是為患者回歸家庭創(chuàng)造條件。（7）心理康復(fù)指導(dǎo)。心理護理貫穿整個病程，做好患者的心理疏導(dǎo)工作，幫助排解因排尿障礙帶來的生活和社交困難，向患者說明膀胱訓(xùn)練的重要性，以取得患者合作。
40終生隨訪神經(jīng)源性膀胱患者需終生隨訪和堅持尿控訓(xùn)練。定期隨訪參考時間：出院后3個月內(nèi)，每月1次；3個月后每季度1次；6個月后每半年1次到醫(yī)療機構(gòu)復(fù)診。定期隨訪內(nèi)容：是否正確執(zhí)行間歇清潔導(dǎo)尿、飲水計劃執(zhí)行情況、殘余尿量監(jiān)測、并發(fā)癥管理、堅持膀胱訓(xùn)練的情況、排尿日記記錄，及時給予指導(dǎo)和督促。每2年至少進行1次臨床評估和尿流動力學(xué)檢查，以發(fā)現(xiàn)危險因素。
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42謝謝聆聽！
