微創(chuàng)外科課件

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微創(chuàng)外科的新進(jìn)展TheProgressofMinimallyInvasiveSurgery

121世紀(jì)外科發(fā)展方向和靈魂生物工程(干細(xì)胞技術(shù)、治療性克隆技術(shù)、腫瘤生物靶向治療、基因工程技術(shù)、轉(zhuǎn)基因技術(shù)和蛋白質(zhì)工程技術(shù)等等）微創(chuàng)外科!!!

2微創(chuàng)外科的概念通過微小創(chuàng)傷和入路，將特殊器械、物理能量或化學(xué)藥劑送入人體內(nèi)部，完成對(duì)體內(nèi)病變、畸形、創(chuàng)傷的滅活、切除、修復(fù)或重建等外科手術(shù)操作，從而達(dá)到治療目的的醫(yī)學(xué)分支。

3微創(chuàng)概念的形成是因?yàn)檎麄€(gè)醫(yī)學(xué)模式的進(jìn)步，是在“整體”治療觀帶動(dòng)下產(chǎn)生的。微創(chuàng)手術(shù)更注重病人的心理、社會(huì)、生理（疼痛）、精神風(fēng)貌、生活質(zhì)量的改善與康復(fù)，最大程度體貼病人，減輕病人的痛苦。微創(chuàng)外科的概念

4微創(chuàng)外科的概念微創(chuàng)外科打破傳統(tǒng)的分科界限，涉及普外、胸外、骨科、神經(jīng)外科、腫瘤、婦科、泌尿外科、血管外科、耳鼻喉科、放射介入、超聲介入等各個(gè)領(lǐng)域。

5微創(chuàng)外科腔鏡外科導(dǎo)管外科(介入治療)物理化學(xué)微創(chuàng)外科

6腹腔鏡外科Laparoscopicsurgery

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91963年德國(guó)的Semm設(shè)計(jì)氣腹機(jī)、冷光源及許多腹腔鏡器械，施行大量婦科腹腔鏡手術(shù)Semm

101987年法國(guó)的Mouret腹腔鏡下切除膽囊PhilipeMouret腹腔鏡發(fā)展史的一個(gè)重要里程碑!!!80年代計(jì)算機(jī)處理電子顯像系統(tǒng)

111990年6月香港中文大學(xué)外科系威爾斯親王醫(yī)院首次開展腹腔鏡膽囊切除成功。1991年2月，云南曲靖醫(yī)院荀祖武開展了我國(guó)大陸首例腹腔鏡膽囊切除并取得成功。

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152、攝像頭、內(nèi)鏡信號(hào)轉(zhuǎn)換器：腹腔鏡接攝像頭，圖像通過轉(zhuǎn)換器將信號(hào)輸送到顯示器

163、顯示器：模擬顯示器，圖像水平解析度800線以上4、冷光源：通過光導(dǎo)纖維與腹腔鏡相連照亮手術(shù)野，燈泡有氙、鹵素、氬、弧光燈等，250W以上5、錄像機(jī)與圖像存儲(chǔ)系統(tǒng)

17(二)、CO2氣腹系統(tǒng)：為手術(shù)提供空間和視野。由氣腹機(jī)、CO2鋼瓶、氣腹針組成。

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22建立手術(shù)通道根據(jù)手術(shù)需要做2～4個(gè)5～10mm手術(shù)切口，置入鞘管(Trocar)。目的是提供手術(shù)操作通道，便于手術(shù)器械的深入和操作。

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25連接光學(xué)系統(tǒng)將腹腔鏡與冷光源、電視攝像系統(tǒng)、錄像系統(tǒng)、打印系統(tǒng)連接，經(jīng)鞘管插入腹腔。通過光學(xué)數(shù)字轉(zhuǎn)換系統(tǒng)，將腹腔內(nèi)臟顯示在電視屏幕上。

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27進(jìn)行手術(shù)根據(jù)光學(xué)數(shù)字轉(zhuǎn)換系統(tǒng)反映在屏幕上的圖像，經(jīng)鞘管插入特殊的腹腔鏡手術(shù)器械進(jìn)行手術(shù)。

28三、腹腔鏡外科診療范圍普外科、婦科、泌尿外科、胸外科等領(lǐng)域。非氣腹腹腔鏡手術(shù)、手助腹腔鏡下手術(shù)、腹腔鏡扶助下開腹手術(shù)等手術(shù)，擴(kuò)大了腹腔鏡應(yīng)用范圍

291、腹腔鏡膽囊切除術(shù)laparoscopiccholecystectomyLC適應(yīng)證膽囊結(jié)石膽囊隆起性病變急性膽囊炎繼發(fā)性膽總管結(jié)石禁忌證膽囊壞疽、穿孔膽囊癌原發(fā)性膽總管結(jié)石

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372、腹腔鏡闌尾切除術(shù)

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393、腹腔鏡脾切除術(shù)

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414、腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)

42手術(shù)方法：經(jīng)腹腹膜前法完全腹膜外法腹腔內(nèi)網(wǎng)片貼置法

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445、腹腔鏡胃癌根治術(shù)

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516、腹腔鏡胃底折疊術(shù)

527、腹腔鏡附件切除術(shù)

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558、腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)

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58腹腔鏡技術(shù)在我國(guó)經(jīng)過10余年的發(fā)展取得了輝煌的成就，手術(shù)范圍已從單純的膽囊切除發(fā)展到幾乎所有的腹腔手術(shù)。

59腹腔鏡外科與傳統(tǒng)外科的區(qū)別及特點(diǎn)

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64區(qū)別入路方法CO2氣腹組織損傷程度微小

65組織損傷的減少無“開腹術(shù)”，腹壁損傷微小避免手、金屬牽引器、紗布堵塞的較大損傷心臟、肺部功能障礙顯著減少胃腸功能恢復(fù)早：5.5ｈ對(duì)46.5h

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67腹腔鏡外科特點(diǎn)需借助特制設(shè)備通過顯示器的二維圖像手術(shù)通過加長(zhǎng)的器械進(jìn)行操做手術(shù)相對(duì)局限，不能涵蓋所有開腹手術(shù)對(duì)術(shù)者要求高，須有扎實(shí)的開腹手術(shù)經(jīng)驗(yàn)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、美觀、患者易接受

68腹腔鏡外科與傳統(tǒng)外科共同點(diǎn)腹腔鏡外科是一種手術(shù)方式，兩者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)是一致的。同樣切除、修復(fù)、矯正病變器官和組織。兩者療效相同。傳統(tǒng)外科是腹腔鏡外科的基礎(chǔ)，兩者遵循的手術(shù)原則、解剖過程是相同的。

69腹腔鏡的特殊并發(fā)癥穿刺部位出血、疝、感染熱損傷，套管針、氣腹針損傷氣腹有關(guān)的并發(fā)癥：腎衰、高碳酸血癥、靜脈血栓、皮下氣腫二維視野、視野局限、腹腔“盲點(diǎn)”不能用手接觸臟器

70微創(chuàng)外科微小危險(xiǎn)

71技術(shù)培訓(xùn)開腹手術(shù)的基礎(chǔ)、經(jīng)驗(yàn)腹腔鏡操作培訓(xùn)腹腔鏡手術(shù)中擔(dān)任助手在有經(jīng)驗(yàn)的腹腔鏡醫(yī)師指導(dǎo)下完成手術(shù)獨(dú)立手術(shù)

72腹腔鏡技術(shù)展望

73信息科學(xué)生命科學(xué)材料科學(xué)醫(yī)學(xué)工程學(xué)微創(chuàng)化(經(jīng)自然腔道)功能化(3D視野)智能化(機(jī)器人)數(shù)字化(更精準(zhǔn))

74微創(chuàng)外科代表了以人為本的人文主義文化，是“生物-社會(huì)-心理”醫(yī)學(xué)模式的一種具體體現(xiàn)。它安全、有效、損傷小，病情恢復(fù)快，能滿足廣大病人的需要和利益，因而將越來越受到重視，成為病人的首選治療措施。

75機(jī)器人與外科微創(chuàng)化時(shí)代

76手術(shù)機(jī)器人的定義手術(shù)機(jī)器人，是一種自動(dòng)的、位置可控的、具有可編程能力的多功能機(jī)械手。在人的控制下，機(jī)械手借助計(jì)算機(jī)，施行外科手術(shù)、靶點(diǎn)定位、藥物注入、損毀病灶等任務(wù)

77手術(shù)機(jī)器人的發(fā)展簡(jiǎn)史

78AESOP手術(shù)機(jī)器人1994年，F(xiàn)DA首次批準(zhǔn)ComputerMotion公司的AESOP1000手術(shù)機(jī)器人進(jìn)行手術(shù)。1996年，AESOP2000手術(shù)機(jī)器人加入聲控裝置。AESOP3000手術(shù)機(jī)器人的活動(dòng)度增大。到1999年底，已完成AESOP手術(shù)80000例。

79ZEUS機(jī)器人2000年初，ComputerMotion公司發(fā)展出了ZEUS機(jī)器人

80Davinci手術(shù)機(jī)器人2000年6月德國(guó)法蘭克福大學(xué)醫(yī)院秘尿外科醫(yī)生利用Davinci手術(shù)機(jī)器人完成世界上首例內(nèi)窺鏡下前列腺切除根治術(shù)2001年6月，F(xiàn)DA批準(zhǔn)Intuitivesurgical公司的Davinci手術(shù)機(jī)器人用于腹腔鏡的前列腺切除術(shù)（前列腺根除術(shù)）

81手術(shù)機(jī)器人應(yīng)用現(xiàn)狀美國(guó)僅去年一年，機(jī)器人就成功完成了從各種外科手術(shù)2萬例。其中前列腺切除（前列腺癌根治）8000余例，占所有前列腺切除的10％左右。目前，全世界已經(jīng)有超過240臺(tái)達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人投入使用。

82手術(shù)機(jī)器人國(guó)內(nèi)應(yīng)用現(xiàn)狀2003年1月，深圳市羅湖區(qū)醫(yī)院完成AESOP手術(shù)機(jī)器人輔助小兒腹外疝修補(bǔ)術(shù)。2004年4月，深圳市人民醫(yī)院借助Zeus手術(shù)機(jī)器人，完成中國(guó)內(nèi)地第一臺(tái)機(jī)器人膽囊切除術(shù)。

83Davinci手術(shù)機(jī)器人的構(gòu)成控制臺(tái)：3D成像系統(tǒng)，影像控制腳踏，機(jī)械手操作桿；機(jī)械臂平臺(tái)：控制機(jī)械臂；成像系統(tǒng)：將攝像頭信號(hào)轉(zhuǎn)化為圖像信號(hào)顯示器

84Davinci機(jī)器人

85Davinci機(jī)器人的控制臺(tái)

86Davinci機(jī)器人的控制桿

87Davinci機(jī)器人的機(jī)械臂平臺(tái)

88Davinci機(jī)器人的攝像機(jī)械臂

89Davinci機(jī)器人的3D攝像頭

90Davinci機(jī)器人的不同機(jī)械手

91Davinci機(jī)器人機(jī)械手的“內(nèi)腕”Davinci機(jī)器人的“內(nèi)腕”為IntuitiveSurgical的專利技術(shù)，它保證了機(jī)械手的7自由度，使其靈活度達(dá)到或超過了人手的活動(dòng)度。

92醫(yī)生操作Davinci機(jī)器人

93Davinci機(jī)器人手術(shù)示意圖

94機(jī)器人手術(shù)相對(duì)腹腔鏡的優(yōu)點(diǎn)操作者坐著完成手術(shù)，不易疲乏，可以更輕松的完成長(zhǎng)時(shí)間高難度手術(shù)。避免了因?yàn)殚L(zhǎng)期手術(shù)導(dǎo)致的疲倦和手腕顫抖。通過軟件濾除了人手的震顫，減少粗糙操作造成的損傷。避免了人類心情、情感因素對(duì)手術(shù)的影響。三維成像系統(tǒng)，從而使手術(shù)變得容易，縮短學(xué)習(xí)曲線。

95機(jī)器人手術(shù)相對(duì)腹腔鏡的優(yōu)點(diǎn)內(nèi)腕系統(tǒng)，靈活度接近并在某些方面超過人手，可以完成腹腔鏡所不能完成的動(dòng)作，甚至可以完成人手所不能到達(dá)的生理曲度?？梢赃B續(xù)完成精密動(dòng)作而不會(huì)產(chǎn)生失誤?？梢酝瓿扇祟悷o法完成的超精密動(dòng)作。手術(shù)時(shí)間縮短，術(shù)后感染幾率小。<0.1%

96機(jī)器人手術(shù)相對(duì)腹腔鏡的優(yōu)點(diǎn)結(jié)合影像學(xué)三維重建技術(shù)，可以對(duì)復(fù)雜手術(shù)在術(shù)前進(jìn)行模擬手術(shù)，保證手術(shù)的成功率?？梢酝ㄟ^軟件預(yù)設(shè)定手術(shù)區(qū)域，預(yù)防手術(shù)誤損傷。可以通過記憶，準(zhǔn)確返回上次操作區(qū)域和手術(shù)位置?？梢酝ㄟ^Internet，實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程手術(shù)。具有很強(qiáng)的軍事意義。

97手術(shù)機(jī)器人的不足之處沒有觸覺，無法分辨組織的韌度，觸摸血管搏動(dòng)。沒有溫?zé)嵊X，無法分辨不同體內(nèi)組織間的溫度差異。對(duì)大的動(dòng)作有“力反饋（forcefeedback）”作用，但對(duì)精細(xì)動(dòng)作卻不起作用。需要助手更換機(jī)械臂?？刂婆_(tái)與機(jī)械臂之間的無線通訊易受到干擾。

98手術(shù)機(jī)器人的改進(jìn)方向加入精細(xì)動(dòng)作的動(dòng)力回饋，并可通過軟件設(shè)置和對(duì)張力數(shù)據(jù)的計(jì)算機(jī)分析，為醫(yī)生提供手術(shù)提示和報(bào)警?？梢栽跈C(jī)械手上整合影像學(xué)系統(tǒng)，如CT、B超，從而幫助醫(yī)生在不定形手術(shù)中判斷組織、血管，決定手術(shù)方式。可以在軟件中加入圖像分析功能，幫助醫(yī)生判讀內(nèi)鏡下解剖結(jié)構(gòu)，加快手術(shù)進(jìn)程。機(jī)械臂自動(dòng)更換。整個(gè)系統(tǒng)小型化，價(jià)格低廉化。

99手術(shù)機(jī)器人展望ComputerMotionmaybeopeninganerainwhichoperatingwithanythinglessthanmachineprecisionwillbeconsideredbothancientandbarbaric.（ComputerMotion公司主頁）隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)進(jìn)步，我們可以期待，有一天，機(jī)器人輔助內(nèi)鏡手術(shù)可能會(huì)取代人工內(nèi)鏡手術(shù)，成為外科微創(chuàng)治療的最佳選擇。微創(chuàng)外科已經(jīng)進(jìn)入機(jī)器人時(shí)代。

100經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(naturalorificetrans-luminalendoscopicsurgery,NOTES)NOTES指經(jīng)自然腔道(胃、直腸或陰道)置入軟性內(nèi)鏡，通過自然腔道的切口進(jìn)入腹腔進(jìn)行手術(shù)

101法國(guó)斯特拉斯堡大學(xué)醫(yī)院Marescaux小組于2007年4月2日完成了世界首例臨床腹部無瘢痕的經(jīng)陰道內(nèi)鏡膽囊切除術(shù)2007年7月,Gettman等報(bào)道了首例經(jīng)膀胱進(jìn)行的自然腔道手術(shù)2008年2月,Zor2ron等報(bào)道了雙通道結(jié)腸鏡經(jīng)陰道行膽囊切除術(shù)

102世界首例經(jīng)陰道腹腔鏡膽囊切除術(shù)

103NOTES手術(shù)在腹壁不留下手術(shù)瘢痕，可以取得令人滿意的美容或心理微創(chuàng)效果。術(shù)后無明顯疼痛，住院時(shí)間縮短，可以較快恢復(fù)正常工作。目前NOTES仍處于試驗(yàn)階段，進(jìn)入臨床應(yīng)用還要有個(gè)過程。其存在的主要問題是技術(shù)難度較大，器械、設(shè)備需要改進(jìn)，以及器械經(jīng)“自然腔道”進(jìn)入腹腔可能帶來的污染和“自然腔道”切口的妥善封閉等。

104謝謝!!