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藥敏試驗(yàn)結(jié)果的正確解讀
1報(bào)告不準(zhǔn)！藥敏敏感臨床無效，藥敏耐藥臨床卻有效！主要內(nèi)容一、了解藥敏試驗(yàn)方法二、了解PK/PD參數(shù)與分類三、了解MIC的意義四、報(bào)告敏感，療效不佳？
2一、了解藥敏試驗(yàn)方法?紙片擴(kuò)散法(定性）－抗菌藥物可任意選擇?稀釋法（定量+定性）瓊脂稀釋法和肉湯稀釋法Etest法自動(dòng)化儀器－微量稀釋法，抗菌藥物不能任意選擇4R≤17I18-20S≥21頭孢他啶
3稀釋法：檢測(cè)最低抑菌濃度（MIC）SIR頭孢他啶≤48≥16
4陰性菌藥敏卡GN13不能報(bào)告完整的MIC!CLSI折點(diǎn)MIC檢測(cè)范圍抗菌藥物≤≥≤≥氨芐西林832232氨芐西林/舒巴坦8322/132/16哌拉西林/他唑巴坦161284/4128/4頭孢唑啉28464頭孢曲松14164頭孢他啶416164頭孢吡肟216164頭孢西丁832464氨曲南416164亞胺培南14116厄他培南0.520.58環(huán)丙沙星140.254左氧氟沙星280.258阿米卡星1664264慶大霉素416116妥布霉素416116呋喃妥因3212816512甲氧芐氨嘧啶/磺胺甲惡唑24116
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6二、了解抗菌藥物的PK/PD參數(shù)與分類抗菌藥物類別PK/PD參數(shù)藥物時(shí)間依賴性(短PAE)T>MICβ-內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素時(shí)間依賴性(長(zhǎng)PAE)AUC/MIC替加環(huán)素、萬古霉素、阿奇霉素噁唑烷酮類、四環(huán)素類、氟康唑濃度依賴性AUC/MIC或Cmax/MIC氨基糖苷類、氟喹諾酮、甲硝唑、兩性霉素
7PK/PDparameters‘ｈｏｕｒ（μg/mL）Cmax:血藥峰濃度AUC/MICAUC:藥-時(shí)曲線下面積MICTimeaboveMIC(T＞MIC）Cmax/MICBC
8時(shí)間依賴性抗菌藥物如β-內(nèi)酰胺類等半衰期短者VS.延長(zhǎng)T>MIC時(shí)間濃度依賴性抗菌藥物如氨基糖苷類、氟喹諾酮類VS.AUC24h/MIC&Cmax/MIC達(dá)較高水平根據(jù)PK/PD參數(shù)制定給藥方案
9碳青霉烯抗生素藥敏耐藥臨床可用嗎肺炎克雷伯菌阿米卡星≥64Rμg/ml慶大霉素≥16Rμg/ml環(huán)丙沙星≥4Rμg/ml左氧氟沙星≥8Rμg/ml頭孢曲松≥64Rμg/ml氨曲南≥64Rμg/ml頭孢他啶≥64Rμg/ml頭孢吡肟≥64Rμg/ml哌拉西林/他唑巴坦≥128Rμg/ml厄他培南≥8Rμg/ml亞胺培南4Rμg/ml美羅培南23Rmm替加環(huán)素12RmmSIR亞胺培南折點(diǎn)≤12≥4
10ICUVAP患者亞胺培南40%T>MIC時(shí)不同劑量給藥方案vs不同MIC的PD達(dá)標(biāo)概率CouffignalC，etal.BrJClinPharmacol.2014Nov;78(5)SIR亞胺培南折點(diǎn)≤12≥4
11美羅培南折點(diǎn)(μg/ml):≤1S2I≥4RPK/PD達(dá)標(biāo)概率美羅培南不同劑量、不同給藥方案
12LamothFetal.ANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY.2009;53(2):785–7增加給藥次數(shù)(時(shí)間依賴性抗菌藥物)延長(zhǎng)輸注時(shí)間(時(shí)間依賴性抗菌藥物)用足劑量聯(lián)合給藥針對(duì)MDR感染的給藥方案
13碳青霉烯抗生素藥敏耐藥臨床可用嗎亞胺培南和美羅培南折點(diǎn)(μg/ml):≤1S2I≥4RCLSI≤2S4I>8REUCAST當(dāng)亞胺培南和美羅培南的MIC值為2（I）或4（R）時(shí)，可通過增加給藥劑量、縮小給藥間隔、延長(zhǎng)給藥時(shí)間及聯(lián)合用藥等方式用藥肺炎克雷伯菌阿米卡星≥64Rμg/ml慶大霉素≥16Rμg/ml環(huán)丙沙星≥4Rμg/ml左氧氟沙星≥8Rμg/ml頭孢曲松≥64Rμg/ml氨曲南≥64Rμg/ml頭孢他啶≥64Rμg/ml頭孢吡肟≥64Rμg/ml哌拉西林/他唑巴坦≥128Rμg/ml厄他培南≥8Rμg/ml亞胺培南4Rμg/ml美羅培南23Rmm替加環(huán)素12Rmm
142010年CLSI.中介MIC敏感耐藥0mg/l敏感折點(diǎn)耐藥折點(diǎn)Isolate1Isolate2Same？Isolate3Isolate4Same？MIC值越大，治療失敗率越高，死亡率也越高，應(yīng)選擇MIC值低的藥物三、了解MIC的意義
15銅綠假單胞菌MIC(μg/ml)選擇哪個(gè)抗菌藥物藥物SIR阿米卡星≤1632≥64慶大霉素≤48≥16妥布霉素≤48≥16AUC24/MIC和Cmax/MIC選擇遠(yuǎn)離“S”折點(diǎn)的MICs…阿米卡星4S氨曲南>32R頭孢吡肟>32R頭孢他啶>32R環(huán)丙沙星>4R慶大霉素4S亞胺培南>8R美羅培南>8R哌拉西林三唑巴坦>128/4R妥布霉素4S
16標(biāo)本:血液診斷:血液感染?頭孢菌素類、克林霉素和復(fù)方磺胺天然耐藥?氨基糖苷類藥物治療腸球菌感染只能用于聯(lián)合治療?喹諾酮類、呋喃妥因只用于尿路感染的治療?腸球菌導(dǎo)致的血液感染應(yīng)聯(lián)合治療選擇哪個(gè)抗菌藥物屎腸球菌氨芐西林≥32Rμg/ml青霉素32Rμg/ml紅霉素≥8Rμg/ml慶大霉素500SSμg/ml鏈霉素2000RRμg/ml左氧氟沙星1Sμg/ml環(huán)丙沙星1Sμg/ml呋喃妥因≤16Sμg/ml萬古霉素≤0.5Sμg/ml利奈唑胺2Sμg/ml替加環(huán)素≤0.125Sμg/ml萬古霉素S折點(diǎn)≤4利奈唑胺S折點(diǎn)≤4
17金黃色葡萄球菌青霉素慶大霉素苯唑西林紅霉素克林霉素頭孢西丁篩選復(fù)方磺胺左氧氟沙星環(huán)丙沙星呋喃妥因萬古霉素利奈唑胺替加環(huán)素≥0.5Rμg/ml≥8Rμg/ml≥4Rμg/ml≥8Rμg/ml≥8Rμg/ml+≤0.5S≥8R≥8R≥512R2S1Sμg/mlμg/mlμg/mlμg/mlμg/mlμg/mlμg/ml≤0.125S選擇哪個(gè)抗菌藥物萬古霉素S折點(diǎn)≤4利奈唑胺S折點(diǎn)≤4
18選擇哪個(gè)抗菌藥物亞胺培南折點(diǎn)≤1s大腸埃希菌阿米卡星≥64Rμg/ml慶大霉素≥16Rμg/ml環(huán)丙沙星≥4Rμg/ml左氧氟沙星≥8Rμg/ml復(fù)方磺胺≥16Rμg/ml頭孢曲松≥64Rμg/ml氨曲南≥64Rμg/ml頭孢他啶4Sμg/ml頭孢吡肟8Iμg/ml哌拉西林/他唑巴坦≤4Sμg/ml厄他培南≤0.5Sμg/ml亞胺培南≤1Sμg/mlESBL篩選+頭孢他啶折點(diǎn)≤4S哌拉西林/他唑巴坦折點(diǎn)≤16S
19選擇哪個(gè)抗菌藥物亞胺培南折點(diǎn)≤1s美羅培南折點(diǎn)≥23mmS奇異變形桿菌菌阿米卡星4Sμg/ml慶大霉素4Sμg/ml環(huán)丙沙星≥4Rμg/ml左氧氟沙星≥8Rμg/ml復(fù)方磺胺≥16Rμg/ml頭孢曲松≥64Rμg/ml氨曲南≥64Rμg/ml頭孢他啶4Sμg/ml頭孢吡肟8Iμg/ml哌拉西林/他唑巴坦8Sμg/ml厄他培南≤0.5Sμg/ml亞胺培南≤1Sμg/mlESBL篩選+美羅培南28Smm頭孢他啶折點(diǎn)≤4S哌拉西林/他唑巴坦折點(diǎn)≤16S
20?變形桿菌屬、摩根菌屬、普羅威登菌屬對(duì)亞胺培南天然低水平耐藥?變形桿菌屬、摩根菌屬、普羅威登菌屬對(duì)多粘菌素、替加環(huán)素天然耐藥上海地區(qū)2014年細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)
21選擇哪個(gè)抗菌藥物加大大劑量或聯(lián)合治療時(shí)：盡量根據(jù)藥敏結(jié)果選擇敏感抗菌藥；在所有藥物均不敏感時(shí)，選擇中介或有一定抑菌圈或最低抑菌濃度（MIC值）較接近敏感（或中介）折點(diǎn)的抗菌藥鮑曼不動(dòng)桿菌阿米卡星≥64Rμg/ml慶大霉素≥16Rμg/ml環(huán)丙沙星≥4Rμg/ml左氧氟沙星≥8Rμg/ml頭孢曲松≥64Rμg/ml氨曲南≥64Rμg/ml頭孢他啶≥64Rμg/ml頭孢吡肟≥64Rμg/ml哌拉西林/他唑巴坦≥128Rμg/ml厄他培南≥8Rμg/ml亞胺培南≥16Rμg/ml頭孢哌酮/舒巴坦15Rmm替加環(huán)素15Imm頭孢哌酮/舒巴坦折點(diǎn)≤15R≥21S替加環(huán)素折點(diǎn)≤12R≥16S
22四、報(bào)告敏感，療效不佳關(guān)注：在治療過程中產(chǎn)生突變耐藥
23磷霉素的突變耐藥磷霉素在治療泌尿道以外部位感染時(shí)應(yīng)考慮加大劑量或聯(lián)合用藥
24染色體AmpC酶的突變耐藥環(huán)丙沙星復(fù)方磺胺亞胺培南頭孢呋辛頭孢他啶頭孢噻肟頭孢噻肟環(huán)丙沙星頭孢呋辛亞胺培南復(fù)方磺胺頭孢他啶選擇抑菌圈中的菌落重新測(cè)試陰溝腸桿菌F331陰溝腸桿菌F331常見產(chǎn)可誘導(dǎo)染色體AmpC酶的菌株：腸桿菌屬、枸櫞酸桿菌屬、沙雷菌屬、摩根屬、普通變形桿菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌等常見不產(chǎn)可誘導(dǎo)染色體AmpC酶的菌株：肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、奇異變形桿菌等
25銅綠假單胞菌的突變耐藥：膜孔蛋白缺失耐藥！敏感？亞胺培南亞胺培南美羅培南美羅培南
26銅綠假單胞菌突變耐藥的臨床問題?突變耐藥實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)、報(bào)告困難?各種抗菌藥物在治療銅綠假單胞菌所致感染過程中都可能發(fā)生耐藥。初代敏感株在治療3－4天后可能發(fā)生耐藥，有必要對(duì)重復(fù)分離菌株進(jìn)行藥敏試驗(yàn)?嚴(yán)重銅綠假單胞菌感染應(yīng)聯(lián)合用藥治療不可：碳青霉烯類+頭孢菌素（或其他β內(nèi)酰胺類）
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