婦科介入超聲課件

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介入超聲

1（一）宮腔聲學(xué)造影(SHG)

2原理:宮腔在負(fù)性造影劑充盈后，襯托出宮腔形態(tài)及內(nèi)膜的狀況，以幫助宮腔疾病診斷。

3適應(yīng)癥:宮腔聲學(xué)造影最常見的指征是尋找子宮出血的原因及激素替代治療的子宮內(nèi)膜病變（如三苯亞胺治療）等宮腔病變。宮腔術(shù)后月經(jīng)過少，閉經(jīng)，不孕或習(xí)慣性流產(chǎn)，疑有宮腔粘連者。子宮畸形等。

4禁忌癥：宮腔聲學(xué)造影檢查的禁忌證很少，其中包括：未確定的可能妊娠者。急性感染或因下腹痛懷疑盆腔感染者。多量子宮出血或月經(jīng)期。近期子宮穿孔。宮頸癌。

5

6粘膜下肌瘤宮腔聲學(xué)造影

7子宮內(nèi)膜息肉宮腔聲學(xué)造影

8子宮內(nèi)膜增生過長宮腔聲學(xué)造影

9宮腔粘連宮腔聲學(xué)造影

10宮腔粘連宮腔聲學(xué)造影

11評價：有文獻(xiàn)報道SHG診斷宮內(nèi)病變的敏感性為97%，特異性為86%。Katedry對150例宮腔異?；颊逽HG檢查后,再與宮腔鏡檢查及病檢結(jié)果對照,認(rèn)為宮腔聲學(xué)造影診斷宮腔內(nèi)病變的準(zhǔn)確性與宮腔鏡相近。Kroon總結(jié)自己研究SHG檢查結(jié)果及其他4位學(xué)者發(fā)表的文章后認(rèn)為,宮腔聲學(xué)造影具有很高的敏感性和陰性預(yù)測值,能減少84%的患者因懷疑宮腔異常而進(jìn)行的宮腔鏡檢查,他認(rèn)為宮腔鏡檢查應(yīng)限制在宮腔聲學(xué)造影未能得出結(jié)果或行宮腔聲學(xué)造影檢查失敗的人群中。Session等比較磁共振成像與SHG對苗勒管發(fā)育異常的子宮畸形的診斷,認(rèn)為SHG與磁共振成像相比,SHG診斷子宮畸形的準(zhǔn)確性和特異性均為100%。

12（二）子宮輸卵管聲學(xué)造影造影劑：1、將3%過氧化氫和生理鹽水配置成1∶2濃度。2、生理鹽水20ml加0.6ml潔凈空氣振蕩。造影劑用量：5~20ml。

13（二）子宮輸卵管聲學(xué)造影雙氧水造影原理：它遇組織后分離出細(xì)小微氧氣泡,隨著宮腔壓力的增加,在TVS下可觀察到微氣泡在輸卵管內(nèi)的行走及輸卵管末端由于加壓注射后微氣泡引起的湍流所形成“瀑布征”,以此確定輸卵管通暢與否,以及阻塞部位。由于雙氧水本身為消毒劑,借助液體壓力及藥物的抗菌作用,可松解組織的炎性粘連,軟化瘢痕,對阻塞部位具有疏通作用,從而具備診治的雙重功效。

14輸卵管通暢程度判斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)輸卵管通暢a、注入造影劑后，宮腔擴(kuò)張后迅速閉合，造影劑即刻向兩側(cè)宮角輸卵管流去。b、宮腔與輸卵管同時顯影，造影劑流過順利。c、造影劑流入盆腔后順利達(dá)到后陷凹。d、術(shù)閉陰道內(nèi)無明顯造影劑反流。e、術(shù)者注入造影劑無明顯阻力。

15(2)輸卵管欠通暢a、注入造影劑后宮腔輕度擴(kuò)張。b、造影劑緩慢流入輸卵管，輸卵管顯影較慢，造影劑通過不順利。c、術(shù)畢陰道內(nèi)有少量造影劑反流。d、術(shù)者注入時稍感阻力，病員稍感腹脹。e、盆底部后陷凹積液由少變多。

16(3)輸卵管阻塞a、注入造影劑后宮腔擴(kuò)張，大于4mm。b、輸卵管不顯影或部分顯影。c、盆腔無造影劑流入。d、術(shù)畢大量造影劑反流。e、注入時阻力大，患者在術(shù)中感腹部明顯脹痛。

17（4）盆腔粘連造影劑經(jīng)輸卵管傘部流出后，積聚在局部，觀察5分鐘仍然未見散開，可判斷為周圍粘連。

18對盆腔粘連或輸卵管通而欠暢病人，在聲學(xué)造影術(shù)畢，可同時注入慶大霉素、糜蛋白酶及地塞米松混合液，對輕度輸卵管阻塞有治療作用。

19子宮輸卵管聲學(xué)造影評價：有一項600例的研究報告顯示：超聲子宮輸卵管造影與X線的符合率為84-91%，與腹腔鏡的符合率為81-93%。子宮輸卵管聲學(xué)造影是一促簡便、準(zhǔn)確、易行、安全的檢查技術(shù)，目前認(rèn)為這項技術(shù)能全面評價盆腔解剖，可作為不孕婦女評價的首先方法。

20輸卵管通暢

21（三）卵巢囊腫超聲介入治療適應(yīng)癥：單純性囊腫：濾泡囊腫、黃素囊腫、黃體囊腫、卵巢冠狀囊腫等。卵巢巧克力囊腫。手術(shù)后復(fù)發(fā)的囊腫。

22禁忌癥:排除卵巢癌。畸胎瘤。卵巢粘液性囊腺瘤，這種囊腫在穿剌過程中如果囊液外漏，就有種植的可能。

23假性動脈瘤

24方法：治療用硬化劑為：無水酒精。注入無水酒精量為抽出囊液量的1/3-1/2。有酒精過敏史慎用。

25右卵巢單純性囊腫超聲介入治療

26手術(shù)后復(fù)發(fā)多房性卵巢囊腫穿刺

27卵巢巧克力囊腫超聲介入治療

28卵巢巧克力囊腫治療前后

29巧克力囊腫介入治療注意點(diǎn)：1、要選擇月經(jīng)來潮后4-7天內(nèi)進(jìn)行。此時囊壁異位子宮內(nèi)膜相對較薄，容易被滅活。囊內(nèi)有新鮮出血，囊液相對稀薄，易抽。2、介入治療后，還要口服孕三稀酮3個月，明顯提高介入治療有效率與治愈率。有效率達(dá)96%，治愈率達(dá)81%，復(fù)發(fā)率低。

30注意:如果發(fā)生誤穿粘液性囊腺囊，注意在囊液未吸凈前，不要外拔穿剌針，抽盡后，用5%葡萄糖液反復(fù)沖洗后，再用無水酒精多次徹底凝固，以免囊液外漏引起腹膜種植，再選擇時機(jī)做進(jìn)一步治療。

31卵巢囊腫介入治療術(shù)后療效觀察：硬化劑治療術(shù)后1個月內(nèi)，囊腫可能縮小不明顯，這與治療后的無菌性炎性滲出有關(guān)。一般以3個月作為療效的觀察期，大部分的囊腫可在治療后3個月消失，部分囊腫要在治療后6個月才能消失，個別囊腫可在1年后才完全消失。6個月囊腫體積縮?。?0%視為無效。

32(四)輸卵管異位妊娠介入治療適應(yīng)癥：未破裂或流產(chǎn)型輸卵管妊娠。異位妊娠包塊直徑為3~5cm，無明顯內(nèi)出血，無明顯腹痛。血β-HCG＜5000U/L。：

33方法：未破裂型輸卵管妊娠早期在超聲引導(dǎo)下穿入孕囊，抽出羊水，注入甲氨喋呤（MTX）40-60mg（用4~5ml生理鹽水稀釋），以達(dá)到殺滅胚胎和滋養(yǎng)細(xì)胞治療目的。

34左側(cè)輸卵管妊娠介入治療前后治療前治療中

35左側(cè)輸卵管妊娠介入治療第3天、28天、90天

36療效觀察：超聲檢測：可以觀察胚囊是否萎縮、消失、周邊的血流信號是否減少；包塊是否吸收，包塊消失時間5~180天。血β-HCG監(jiān)測：β-HCG轉(zhuǎn)正常時間14~120天。

37對生殖功能恢復(fù)評價：采用藥物治療后的輸卵管復(fù)通率、妊娠率均高于于開腹或腹腔鏡下保守手術(shù)者，尤其適合于年輕要求生育的患者。治愈率７０～９２％?；紓?cè)輸卵管通暢率高，可達(dá)91%。局部用藥與全身用藥相比，局部用藥劑量明顯減少，技術(shù)力量要求高，無明顯的副作用。

38(五)盆腔包裹性積液、輸卵管積液介入治療手術(shù)后或盆腔炎癥形成的局限性的液性無回聲區(qū)，包括盆腔腹膜囊腫，可在超聲引導(dǎo)下穿剌抽液并局部用藥物治療（慶大霉素16-32萬、氫化可的松50mg、糜蛋白酶5mg三藥混合及甲硝唑）。

39盆腔包裹性積液治療過程

40右側(cè)輸卵管積液治療前治療后

41（三）子宮肌瘤射頻消融治療

42原理：在超聲監(jiān)視和引導(dǎo)下將射頻治療刀經(jīng)陰道宮頸置入子宮肌瘤內(nèi)，在高頻振蕩產(chǎn)生的熱效應(yīng)作用下，使肌瘤組織產(chǎn)生生物效應(yīng)而發(fā)生組織變性、凝固、壞死、機(jī)化至最后逐漸被機(jī)體吸收或排除，從而達(dá)到治療目。

43子宮肌瘤（粘膜下）術(shù)前宮腔聲學(xué)造影術(shù)后2個月

44子宮肌瘤消融術(shù)前、后術(shù)前術(shù)后4個月術(shù)后4個月

45子宮肌瘤凝固刀治療后3個月子宮肌瘤凝固刀治療前

46子宮肌瘤凝固刀治療后3個月子宮肌瘤凝固刀治療前

47評價：1、射頻消融治療子宮肌瘤的療效與肌瘤的類型、大小、和手術(shù)時肌瘤碳化的程度有密切相關(guān)。有個大樣本回顧性研究顯示：粘膜下肌瘤:＜3cm的治愈率為了100%；3-5cm的有總效率為96%，其中治愈率為72%，有效率為24%；＞5cm的總有效率為78%，其中治愈率為56%，有效率為22%。肌壁間肌瘤:2-5cm的總有效率為96%，治愈率為35%，有效率61%；>5cm的總有效率81%，治愈效為20%，有效率61%。

482、射頻消融治療子宮肌瘤創(chuàng)傷小，臨床應(yīng)用效果明顯,有研究顯示射頻消融治療子宮肌瘤臨后不改變子宮、卵巢的血液供應(yīng),不影響垂體、卵巢的激素分泌。3、射頻消融治療子宮肌瘤，操作不當(dāng)，可能出現(xiàn)子宮穿孔，損傷鄰近器官較嚴(yán)重的并發(fā)癥，這與手術(shù)操作者掌握這項技術(shù)的嫻熟程度及適應(yīng)癥的把握密切相關(guān)；