維持性血液透析患者并發(fā)腦卒中的臨床觀察

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1、維持性血液透析患者并發(fā)腦卒中的臨床觀察【關(guān)鍵詞】血液　　為探討血液透析(MHD)患者并發(fā)腦卒中的發(fā)病因素及防治方法，作者收集本院1997年6月至2006年5月MHD患者并發(fā)腦卒中27例，占總透析患者的8.7%(27/312)，進(jìn)行初步分析?！　?資料與方法　　1.1對象MHD患者并發(fā)腦卒中27例，其中腦出血10例，蛛網(wǎng)膜下腔出血2例，腦梗死15例，MHD患者短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)因其與失衡綜合征、高血壓腦病、低血糖反應(yīng)等臨床上難以鑒別,故未列入本研究。隨機(jī)與同期MHD患者非腦卒中20例作為對照組,并排除失訪、轉(zhuǎn)院、腎移植者。腦卒中組(n=27)均由頭顱CT或頭顱MRI所確診腦出血及腦梗

2、死。兩組均在本院已接受規(guī)律性血液透析（RHD）3個(gè)月以上，2～3次/周，4～5h/次，期間加換血液透析濾過（HDF）1～3次/月，4～4.5h/次，HD采用血仿膜，HDF采用聚砜膜，碳酸氫鹽透析液，并排除近期內(nèi)有感染、創(chuàng)傷、腫瘤、使用皮質(zhì)激素者。MHD患者腦卒中組共27例,其原發(fā)病:慢性腎小球腎炎10例，糖尿病腎病7例，高血壓腎小動(dòng)脈硬化5例，反流性腎病2例，多囊腎3例。非腦卒中組共20例,其原發(fā)病:慢性腎小球腎炎8例,糖尿病腎病5例,高血壓腎小動(dòng)脈硬化2例，反流性腎病2例，多囊腎1例，病因不明2例?！　?.2數(shù)據(jù)采集記錄兩組患者年齡（歲），性別，透析劑量（月），糖尿病史，心血管疾病史，吸

3、煙，血壓數(shù)據(jù)，生化等數(shù)據(jù)采用發(fā)病前及透析前安靜空腹采血測血紅蛋白（Hb），血肌酐（SCr）血尿素氮（BUN），白蛋白（ALB）,前白蛋白（PAB），總膽固醇（T-CH），甘油三酯（TG），脂蛋白［LP（a）］,鈣（Ca2+）,磷（P3+），鈣磷乘積(Ca×P),甲狀旁腺素（iPTH），C反應(yīng)蛋白（CRP）(2003年以前)或超敏-C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）(2003年以后)，計(jì)算KT/V(K為透析器尿素清除率、T為透析時(shí)間、V為體重Kg×0.58)?！　?.3腦卒中組治療方法(1)腦出血組：3例改用IPD，如存活改用CAPD，12例采用無肝素透析。(2)腦梗死組：均采用低分子肝素抗凝。(3

4、)兩組在透析基礎(chǔ)上，加用腦細(xì)胞活化劑如胞二磷膽堿等，透析時(shí)加用甘露醇或甘油果糖降顱內(nèi)壓，脫水?！　?.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法計(jì)量資料采用(x±s)表示，比較用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0．05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著差異，由SPSS統(tǒng)計(jì)軟件完成?！　?結(jié)果　　2.1兩組在年齡，性別，原發(fā)病組成，心血管病史，吸煙史，糖尿病史，血壓控制情況，透析劑量，肝素使用及血紅蛋白，血肌酐，尿素氮，膽固醇等方面均無統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著差異（P>0．05），腦卒中組ALB,PAB,CRP或hs-CRP,Ca×P,iPTH,KT/V,Lp(a)等與非腦卒中相比，有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著差異（P<0．05）見表1?！　”?維

5、持性血液透析患者并發(fā)腦卒中組與非腦卒中臨床指標(biāo)比較（略）　　與對照組相比P<0.05　　2.2腦卒中病死率51.8%（14/27），其中腦出血死亡8例，蛛網(wǎng)膜下腔出血死亡2例,腦梗死死亡4例。非腦卒中組病死率20%（4/20）,其中2例死于心衰,1例死于心肌梗死,1例死于感染。兩組生存率相比有顯著差異（P<0．05）見表2。　　表2維持性血液透析患者腦卒中組與非腦卒中組病死率比較（略）　　與對照組相比P<0.05　　3討論　　眾多研究表明維持性血透（MHD）患者50%死于心血管疾病，腦卒中為死亡第三位原因［1，2］。本研究顯示MHD患者并發(fā)腦卒中與營養(yǎng)不良，低ALB或

6、低PAB,高CRP或hs-CRP，Ca×P，iPTH，LP(a),KT/V等密切相關(guān)。營養(yǎng)不良是維持性血透患者常見并發(fā)癥,常與患者低蛋白飲食，尿毒癥胃腸道反應(yīng)，厭食，吸收等有關(guān)?；颊叱霈F(xiàn)炎癥、營養(yǎng)不良、動(dòng)脈粥樣硬化綜合征(MIA）患者動(dòng)脈硬化進(jìn)展加快，較早出現(xiàn)心腦血管疾病［４］。ALB、PAB、低蛋白血癥直接影響紅細(xì)胞變形能力，也影響血管內(nèi)皮功能。低蛋白血癥易發(fā)生高半胱氨酸血癥，導(dǎo)致尿毒癥患者更易發(fā)生栓塞或動(dòng)脈硬化。資料顯示MHD多處于一種相對營養(yǎng)不良狀態(tài)，尤其是在腦出血患者中［4］。營養(yǎng)不良也是MHD死亡的主要原因之一。　　Riella［5］等提出尿毒癥患者存在著微炎癥狀態(tài)，MHD患者每

7、年近20%的病死率與機(jī)體微炎癥狀態(tài)密切相關(guān)，hs-CRP是機(jī)體正性時(shí)相反映蛋白的主要組成部分，可反映炎癥狀態(tài)，本研究在排除近期感染、創(chuàng)傷、腫瘤等情況下，發(fā)現(xiàn)腦卒中組的hs-CRP明顯增高與腦卒中組有顯著性差異。近年來以CRP為遞質(zhì)將腦卒中與炎癥性疾病聯(lián)系起來，CRP增加在動(dòng)脈硬化形成和發(fā)展中有眾多作用，調(diào)節(jié)巨核細(xì)胞攝入低密度脂蛋白，膽固醇使泡沫細(xì)胞形成增加；刺激巨噬細(xì)胞產(chǎn)生血栓前組織因子；激活斑塊中補(bǔ)體系統(tǒng)；誘導(dǎo)多種血管