左半結(jié)腸癌伴腸梗阻的臨床對(duì)策

《左半結(jié)腸癌伴腸梗阻的臨床對(duì)策》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在應(yīng)用文檔-天天文庫(kù)。

1、左半結(jié)腸癌伴腸梗阻的臨床對(duì)策作者：吳曉康毛根軍吳榮進(jìn)張家敏鄭樟棟【關(guān)鍵詞】結(jié)腸癌　　左半結(jié)腸癌合并急性結(jié)腸梗阻是老年人腸梗阻的常見原因之一，由于結(jié)腸梗阻多為閉袢性梗阻，結(jié)腸內(nèi)含有大量產(chǎn)氣細(xì)菌，容易造成破裂穿孔。1997年1月至2006年12月，本院收治左半結(jié)腸癌合并急性結(jié)腸梗阻58例，現(xiàn)作一回顧性分析?！　?臨床資料　　1.1一般資料　　本組58例，其中男32例，女26例，年齡44～75歲(平均63.4歲)。出現(xiàn)梗阻癥狀至就診時(shí)間4h～10d。58例均有腹痛、腹脹、肛門停止排氣排便等完全或不完全性腸梗阻表現(xiàn)，行立位腹部平片檢查證實(shí)為低位腸梗阻。術(shù)前直腸指檢，發(fā)現(xiàn)腫塊8例，

2、纖維結(jié)腸鏡檢查2例，鋇灌腸12例，復(fù)方泛影葡胺灌腸造影30例。術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤位于結(jié)腸脾曲5例，降結(jié)腸9例，乙狀結(jié)腸36例，直腸8例。病理結(jié)果：高分化腺癌6例，中分化腺癌16例，低分化腺癌24例，黏液腺癌12例。Dukes分期:B期18例，C期36例，D期4例。47例進(jìn)行了血清CEA測(cè)定(11.03±9.38)ng/ml,其中32例大于正常值（5ng/ml）?！　?.2治療方法　　本組除2例合并穿孔立即剖腹探查手術(shù)外，其余先予以禁食、持續(xù)胃腸減壓、應(yīng)用廣譜抗生素和胃腸動(dòng)力藥物等保守治療6～72h后，因梗阻加重或無(wú)明顯緩解而行急癥手術(shù)探查。行一期切除腸吻合44例，行Hartma

3、nn手術(shù)10例，行腫瘤近端腸管造瘺4例。一期切除腸吻合者術(shù)中對(duì)梗阻近段腸腔進(jìn)行減壓及灌洗，于梗阻段近側(cè)做荷包插入直徑2cm螺紋管并固定，自遠(yuǎn)向近擠壓腸管，排出腸腔內(nèi)積氣積液，再經(jīng)闌尾插橡膠管導(dǎo)尿管至盲腸并扎緊荷包縫線，灌注生理鹽水5000～8000ml。待灌注液變清后，再用0.5%碘伏500mL進(jìn)行緩慢灌注。吻合口旁置引流管1根。術(shù)后每日擴(kuò)肛兩次?！　?結(jié)果一期切除吻合術(shù)44例中發(fā)生吻合口瘺1例，經(jīng)保守治療后愈合，其余43例一期愈合；Hartmann手術(shù)10例，3個(gè)月后行造瘺口回納手術(shù)；由于癌腫廣泛浸潤(rùn)、轉(zhuǎn)移無(wú)法切除或全身情況差不能耐受手術(shù)而永久性造瘺4例中1例術(shù)后死于中

4、毒性休克?！　?討論由于氣鋇雙重對(duì)比造影和纖維結(jié)腸鏡檢查的廣泛應(yīng)用，結(jié)腸癌早期診斷已無(wú)太大的困難，但也有因早期無(wú)明顯癥狀或認(rèn)識(shí)不足，特別是老年人合并癥多，以至于病變發(fā)展到中晚期出現(xiàn)腸梗阻時(shí)才就醫(yī)，給診斷和治療增加了不利因素。故對(duì)年齡大于40歲、不明原因的低位腸梗阻，要高度懷疑結(jié)腸癌。既往有大便性狀改變、便頻、便秘與腹瀉交替或有黏液血便史，對(duì)診斷結(jié)腸癌很有價(jià)值，另外,作為大腸癌標(biāo)志物的血清癌胚抗原對(duì)結(jié)腸癌診斷的特異性相對(duì)較高。本組有32例血清CEA高于正常值，占68.1％。盡管纖維結(jié)腸鏡有助于結(jié)腸癌的診斷和定位，但其對(duì)腸道清潔要求高，有些梗阻時(shí)間長(zhǎng)、全身情況差的患者來(lái)不及或

5、不能耐受上述檢查而需急診探查以明確診斷。然而，術(shù)前確定腸梗阻病變?cè)蚝筒课粚?duì)手術(shù)切口及術(shù)式的選擇有很大關(guān)系，本組中有6例術(shù)前診斷不明確，以右側(cè)經(jīng)腹直肌切口進(jìn)行手術(shù)探查，給術(shù)野暴露及手術(shù)操作帶來(lái)困難。直腸指檢和腹部包塊可推測(cè)病變部位，但只適用于一部分患者。復(fù)方泛影葡胺灌腸造影對(duì)梗阻部位的判斷有較好的參考價(jià)值，由于復(fù)方泛影葡胺為有機(jī)碘水溶液，具有高滲性，可明顯減輕局部腸管的水腫，而鋇灌腸因硫酸鋇混懸液為低滲性，鋇劑中的水分可很快被黏膜吸收，鋇劑粘附在黏膜上，術(shù)中難以清除，不利于腸管吻合。本組30例行復(fù)方泛影葡胺灌腸造影，術(shù)前均明確了梗阻部位，并與術(shù)中所見相符合。結(jié)腸癌性梗阻時(shí)

6、，由于梗阻近端的腸管擴(kuò)張，腸壁水腫及糞便滯留等因素，導(dǎo)致細(xì)菌侵入腸壁引起膠原酶活性的增加及局部氧自由基產(chǎn)生，使膠原纖維降解，損害腸壁生物膜結(jié)構(gòu)及功能，另外，腸腔內(nèi)因充滿糞便極易污染腹腔和吻合口、切口，近端結(jié)腸壁擴(kuò)張水腫和腸壁缺血、水腫、變脆，加之結(jié)腸血供來(lái)自終末血管，不利于結(jié)直腸吻合口的愈合，易發(fā)生吻合口瘺，因此，過(guò)去多主張分期手術(shù)。近年來(lái)隨著支持治療的改善、有效抗生素的應(yīng)用、手術(shù)技巧的改進(jìn)，許多學(xué)者主張盡可能一期切除吻合。臨床實(shí)踐表明一期切除吻合與擇期手術(shù)相比并不增加吻合口漏發(fā)生率和死亡率［１，２］。另外，造瘺除患者心理受到很大影響外，許多老年患者不能耐受短期內(nèi)再次手術(shù)

7、。因此，條件允許者應(yīng)盡可能作一期切除吻合術(shù)。由于術(shù)前無(wú)法進(jìn)行常規(guī)腸道準(zhǔn)備，為了安全地施行一期切除吻合，除對(duì)患者全身性內(nèi)環(huán)境的調(diào)節(jié)和穩(wěn)定之外，梗阻近端腸道的減壓和灌洗至關(guān)重要，通常在術(shù)中切開腸腔減壓，然后經(jīng)闌尾插管至盲腸，應(yīng)用生理鹽水反復(fù)灌洗至灌洗液清亮。經(jīng)術(shù)中結(jié)腸灌洗，不但能快速完成腸道準(zhǔn)備，而且還能達(dá)到超過(guò)術(shù)前腸道準(zhǔn)備的清潔，使腸道內(nèi)細(xì)菌數(shù)明顯降低，從而使得一期切除吻合成為可能［３］。為提高手術(shù)成功率及減少并發(fā)癥，除術(shù)中要徹底減壓灌洗結(jié)腸外，還應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作和良好的吻合口對(duì)合。本組一期切除吻合術(shù)44例，均進(jìn)行了術(shù)中減壓灌洗，