休克型肺炎診斷搶救18例研究

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1、休克型肺炎診斷搶救18例研究吉林省乾安縣醫(yī)院內(nèi)一科于2004~2008年收住休克型肺炎患者18例,報道如下。休克型肺炎是病死率較高的疾病,是以循環(huán)衰竭為主要表現(xiàn)的一種重癥肺炎,亦稱“中毒性肺炎”或“暴發(fā)性肺炎”,在各年齡都可發(fā)生,老年居多,約三分之二者在40歲以上。一年四季均有發(fā)病,但絕大多數(shù)見于冬、春季,起病前有受寒、上呼吸道感染、勞累及原有慢性支氣管炎、支氣管哮喘、肺氣腫或肺心病史。1臨床資料1.1一般資料18例中,男11例,女7例;最大者68歲,最小者42歲;高熱4例,不發(fā)熱者4例,昏迷者12例,血常規(guī)白細胞及中性粒細胞增高16例,2例白細胞<400

2、0/mm??3?,8例有多葉肺實變,慢性支氣管炎8例,平均住院天數(shù)30d,最短22d。1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)1.2.1患者血壓下降,四肢厥冷,心率加速,冷汗淋漓和神志改變,口唇指甲發(fā)紺。1.2.2肺部體征有13例可聞及少許濕?音,有5例呼吸音減弱。61.2.3血象有4例白細胞及中性粒細胞高于正常值,有2例白細胞少于4000/mm??3?。1.2.4X線證實有肺炎病變,并排除其他病者。1.2.5心電圖檢查16例均有心動過速表現(xiàn)。1.2.618例均作了痰咽拭子培養(yǎng),肺炎雙球菌8例,大腸桿菌8例,鏈球菌2例。2討論分析2.1根據(jù)參考資料肺炎的特點,在50年代肺炎雙球菌是

3、肺炎的主要發(fā)病因素。60年代金黃色葡萄球菌肺炎相對增高也是治療上的難題。70年代以后革蘭陰性桿菌肺炎相應(yīng)增多。金黃色葡萄球菌減少,特別是近些年來由于菌種的變異,廣泛應(yīng)用新的抗菌素以及抗體反應(yīng)改變,使肺炎臨床表現(xiàn)發(fā)生了較大變化。主要有以下變化:①細菌性肺炎菌種有較大變化,金黃色葡萄球菌下降,大腸桿菌性肺炎有所增加。肺炎雙球菌肺炎典型者減少,有些患者癥狀不典型,X線表現(xiàn)整體受損者較少,有些患者白細胞增高不明顯,抗菌素耐藥菌增加;②休克型肺炎常有發(fā)生。2.2對致病菌的分析,休克型肺炎均由球菌或桿菌致病。本組患者有鐵銹色痰16例,X線檢查顯示肺部多發(fā)性團狀致密陰影

4、者12例,18例作了痰及咽拭子培養(yǎng),其中肺炎雙球菌8例,大腸桿菌8例,鏈球菌2例,故本組病例仍以大腸桿菌、肺炎雙球菌最多,次為鏈球菌。62.3改善微循環(huán)。休克型肺炎的致命性損害是微循環(huán)障礙,導(dǎo)致組織缺血缺氧、壞死,故治療應(yīng)立足于調(diào)整微循環(huán),即隨時注意調(diào)整血容量,改善心臟功能,糾正酸中毒和疏通微循環(huán)。疏通微循環(huán)的做法是對每個患者常規(guī)給以低分子右旋糖酐,成人每天500~1000ml,連續(xù)2~3d,常規(guī)給以皮質(zhì)激素2~3d。對18例患者用了血管擴張劑,首選山莨菪堿根據(jù)病情使用,用后微循環(huán)多能改善,血管擴張劑宜在下列情況使用。①當(dāng)血壓逐漸穩(wěn)定,循環(huán)血量基本糾正而周

5、圍循環(huán)仍不滿意時;②當(dāng)血壓逐漸穩(wěn)定,循環(huán)血量基本糾正,仍少尿或無尿時;③四肢厥冷、蒼白,眼底血管痙攣,甲皺微循環(huán)不良,表示休克處于血管痙攣期,宜用血管擴張劑;④血壓過低須使用血管收縮劑;⑤昏迷或有肺功能不全預(yù)兆。應(yīng)用血管擴張劑改善肺腦循環(huán),預(yù)防血管栓塞;⑥當(dāng)中心靜脈壓升高而動脈壓下降者宜與強心劑并用,中毒性休克的病情復(fù)雜,變化多端,有時表里不一,故應(yīng)用血管擴張劑必須結(jié)合臨床分析,眼底檢查,甲皺循環(huán)和周圍循環(huán)情況,動脈壓都只能反映一部分微循環(huán)狀況,皆非絕對指征。如:11例患者眼底血管見痙攣。皮膚血循環(huán)良好,但患者2d內(nèi)一直少尿,給以山莨菪堿4h尿量開始增加,

6、血容量欠缺過多,是血管擴張劑的禁忌,血管收縮劑只在兩種情況下小量臨床應(yīng)用。①收縮壓在60mm6Hg(8kpa)以下;②在補充血容量糾正酸中毒,強心和血管擴張劑用后仍處于低血壓,微循環(huán)不能改善的的患者一般選用阿拉明,休克型肺炎微循環(huán)障礙導(dǎo)致呼吸衰竭和急性腎功能衰竭,關(guān)鍵在于積極預(yù)防,早期發(fā)現(xiàn)和慎用對呼吸與腎臟有損害的藥物。2.4皮質(zhì)激素的應(yīng)用。休克應(yīng)用皮質(zhì)激素已為多數(shù)學(xué)者公認,但應(yīng)用劑量尚有爭論。24h內(nèi)氫化可的松500~600mg,地塞米松30~40mg,能起到提高機體應(yīng)激能力,改善微循環(huán),防止并發(fā)癥的目的,沒有發(fā)現(xiàn)副作用。2.5補充血容量,休克型肺炎體液

7、分布失調(diào),常有不同血容量減少,故補充血容量應(yīng)個別考慮使用,成人每天輸入量2500~4500ml,輸液時應(yīng)控制速度,鈉鹽前3d每天不超過5g,鉀鹽每天2~3g,輸液較多者并用強心劑。2.6抗菌素的應(yīng)用。頭孢噻肟鈉8g加入5%GS靜脈滴注。強力安必仙10g加入0.9%靜脈滴注。3體會3.1早期診斷休克型肺炎的早期診斷十分重要。遇到下列情況應(yīng)注意休克型肺炎的可能:①突起高熱或體溫不升而伴有神志不清,病情嚴重者;②無出血或創(chuàng)傷而發(fā)生休克癥狀時,X線檢查有時要到12~24h后才能顯示肺炎影像;③肺炎患者出現(xiàn)休克早期癥狀者,如淡漠、面色蒼白、肢冷多汗、脈壓降低等;④肺

8、炎患者白細胞數(shù)高于20.0×10??9?6/L者;⑤肺炎患者有嚴重

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