休克型肺炎診斷搶救18例研究

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1、休克型肺炎診斷搶救18例研究吉林省乾安縣醫(yī)院內(nèi)一科于2004~2008年收住休克型肺炎患者18例，報(bào)道如下。休克型肺炎是病死率較高的疾病，是以循環(huán)衰竭為主要表現(xiàn)的一種重癥肺炎，亦稱“中毒性肺炎”或“暴發(fā)性肺炎”，在各年齡都可發(fā)生，老年居多，約三分之二者在40歲以上。一年四季均有發(fā)病，但絕大多數(shù)見(jiàn)于冬、春季，起病前有受寒、上呼吸道感染、勞累及原有慢性支氣管炎、支氣管哮喘、肺氣腫或肺心病史。1臨床資料1.1一般資料18例中，男11例，女7例；最大者68歲，最小者42歲；高熱4例，不發(fā)熱者4例，昏迷者12例，血常規(guī)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞增高16例，2例白細(xì)胞<400

2、0／mm??3?，8例有多葉肺實(shí)變，慢性支氣管炎8例，平均住院天數(shù)30d，最短22d。1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)1.2.1患者血壓下降，四肢厥冷，心率加速，冷汗淋漓和神志改變，口唇指甲發(fā)紺。1.2.2肺部體征有13例可聞及少許濕?音，有5例呼吸音減弱。61.2.3血象有4例白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞高于正常值，有2例白細(xì)胞少于4000／mm??3?。1.2.4X線證實(shí)有肺炎病變，并排除其他病者。1.2.5心電圖檢查16例均有心動(dòng)過(guò)速表現(xiàn)。1.2.618例均作了痰咽拭子培養(yǎng)，肺炎雙球菌8例，大腸桿菌8例，鏈球菌2例。2討論分析2.1根據(jù)參考資料肺炎的特點(diǎn)，在50年代肺炎雙球菌是

3、肺炎的主要發(fā)病因素。60年代金黃色葡萄球菌肺炎相對(duì)增高也是治療上的難題。70年代以后革蘭陰性桿菌肺炎相應(yīng)增多。金黃色葡萄球菌減少，特別是近些年來(lái)由于菌種的變異，廣泛應(yīng)用新的抗菌素以及抗體反應(yīng)改變，使肺炎臨床表現(xiàn)發(fā)生了較大變化。主要有以下變化：①細(xì)菌性肺炎菌種有較大變化，金黃色葡萄球菌下降，大腸桿菌性肺炎有所增加。肺炎雙球菌肺炎典型者減少，有些患者癥狀不典型，X線表現(xiàn)整體受損者較少，有些患者白細(xì)胞增高不明顯，抗菌素耐藥菌增加；②休克型肺炎常有發(fā)生。2.2對(duì)致病菌的分析，休克型肺炎均由球菌或桿菌致病。本組患者有鐵銹色痰16例，X線檢查顯示肺部多發(fā)性團(tuán)狀致密陰影

4、者12例，18例作了痰及咽拭子培養(yǎng)，其中肺炎雙球菌8例，大腸桿菌8例，鏈球菌2例，故本組病例仍以大腸桿菌、肺炎雙球菌最多，次為鏈球菌。62.3改善微循環(huán)。休克型肺炎的致命性損害是微循環(huán)障礙，導(dǎo)致組織缺血缺氧、壞死，故治療應(yīng)立足于調(diào)整微循環(huán)，即隨時(shí)注意調(diào)整血容量，改善心臟功能，糾正酸中毒和疏通微循環(huán)。疏通微循環(huán)的做法是對(duì)每個(gè)患者常規(guī)給以低分子右旋糖酐，成人每天500~1000ml，連續(xù)2~3d，常規(guī)給以皮質(zhì)激素2~3d。對(duì)18例患者用了血管擴(kuò)張劑，首選山莨菪堿根據(jù)病情使用，用后微循環(huán)多能改善，血管擴(kuò)張劑宜在下列情況使用。①當(dāng)血壓逐漸穩(wěn)定，循環(huán)血量基本糾正而周

5、圍循環(huán)仍不滿意時(shí)；②當(dāng)血壓逐漸穩(wěn)定，循環(huán)血量基本糾正，仍少尿或無(wú)尿時(shí)；③四肢厥冷、蒼白，眼底血管痙攣，甲皺微循環(huán)不良，表示休克處于血管痙攣期，宜用血管擴(kuò)張劑；④血壓過(guò)低須使用血管收縮劑；⑤昏迷或有肺功能不全預(yù)兆。應(yīng)用血管擴(kuò)張劑改善肺腦循環(huán)，預(yù)防血管栓塞；⑥當(dāng)中心靜脈壓升高而動(dòng)脈壓下降者宜與強(qiáng)心劑并用，中毒性休克的病情復(fù)雜，變化多端，有時(shí)表里不一，故應(yīng)用血管擴(kuò)張劑必須結(jié)合臨床分析，眼底檢查，甲皺循環(huán)和周圍循環(huán)情況，動(dòng)脈壓都只能反映一部分微循環(huán)狀況，皆非絕對(duì)指征。如：11例患者眼底血管見(jiàn)痙攣。皮膚血循環(huán)良好，但患者2d內(nèi)一直少尿，給以山莨菪堿4h尿量開(kāi)始增加，

6、血容量欠缺過(guò)多，是血管擴(kuò)張劑的禁忌，血管收縮劑只在兩種情況下小量臨床應(yīng)用。①收縮壓在60mm6Hg(8kpa)以下；②在補(bǔ)充血容量糾正酸中毒，強(qiáng)心和血管擴(kuò)張劑用后仍處于低血壓，微循環(huán)不能改善的的患者一般選用阿拉明，休克型肺炎微循環(huán)障礙導(dǎo)致呼吸衰竭和急性腎功能衰竭，關(guān)鍵在于積極預(yù)防，早期發(fā)現(xiàn)和慎用對(duì)呼吸與腎臟有損害的藥物。2.4皮質(zhì)激素的應(yīng)用。休克應(yīng)用皮質(zhì)激素已為多數(shù)學(xué)者公認(rèn)，但應(yīng)用劑量尚有爭(zhēng)論。24h內(nèi)氫化可的松500~600mg，地塞米松30~40mg，能起到提高機(jī)體應(yīng)激能力，改善微循環(huán)，防止并發(fā)癥的目的，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)副作用。2.5補(bǔ)充血容量，休克型肺炎體液

7、分布失調(diào)，常有不同血容量減少，故補(bǔ)充血容量應(yīng)個(gè)別考慮使用，成人每天輸入量2500~4500ml，輸液時(shí)應(yīng)控制速度，鈉鹽前3d每天不超過(guò)5g，鉀鹽每天2~3g，輸液較多者并用強(qiáng)心劑。2.6抗菌素的應(yīng)用。頭孢噻肟鈉8g加入5%GS靜脈滴注。強(qiáng)力安必仙10g加入0.9%靜脈滴注。3體會(huì)3.1早期診斷休克型肺炎的早期診斷十分重要。遇到下列情況應(yīng)注意休克型肺炎的可能：①突起高熱或體溫不升而伴有神志不清，病情嚴(yán)重者；②無(wú)出血或創(chuàng)傷而發(fā)生休克癥狀時(shí)，X線檢查有時(shí)要到12~24h后才能顯示肺炎影像；③肺炎患者出現(xiàn)休克早期癥狀者，如淡漠、面色蒼白、肢冷多汗、脈壓降低等；④肺

8、炎患者白細(xì)胞數(shù)高于20.0×10??9?6／L者；⑤肺炎患者有嚴(yán)重