賁門癌手術(shù)徑路選擇現(xiàn)狀

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1、賁門癌手術(shù)徑路選擇現(xiàn)狀[中圖分類號]　R735.2[文獻標識碼]　A[文章編號]　1672-4208(2009)05-0036-03賁門癌是一種常見的消化道惡性腫瘤，由于其特殊的解剖位置，腫瘤不易被發(fā)現(xiàn)，患者就診時往往已屬中、晚期病變，目前對賁門癌的治療是以手術(shù)為主的綜合治療。其預(yù)后取決于腫瘤的病理類型、惡性程度、范圍、位置及有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等多個因素。但手術(shù)的根治率仍然是提高療效的關(guān)鍵所在。選擇合適的手術(shù)徑路，能徹底的切除病變。減少手術(shù)的并發(fā)癥。對手術(shù)徑路的選擇有好多種。經(jīng)腹、經(jīng)胸及經(jīng)胸腹聯(lián)合是賁門癌根治術(shù)最常見的3種徑路。究竟何者為佳，仍無定論。目前臨床醫(yī)師按照自己的科別、技術(shù)、習慣性地

2、選擇手術(shù)徑路的現(xiàn)象仍很普遍，對各種手術(shù)入路的適應(yīng)證選擇尚缺乏一定的標準。本文就目前賁門癌手術(shù)徑路的選擇現(xiàn)狀做一總結(jié)。1經(jīng)腹徑路1.111賁門癌手術(shù)徑路選擇現(xiàn)狀[中圖分類號]　R735.2[文獻標識碼]　A[文章編號]　1672-4208(2009)05-0036-03賁門癌是一種常見的消化道惡性腫瘤，由于其特殊的解剖位置，腫瘤不易被發(fā)現(xiàn)，患者就診時往往已屬中、晚期病變，目前對賁門癌的治療是以手術(shù)為主的綜合治療。其預(yù)后取決于腫瘤的病理類型、惡性程度、范圍、位置及有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等多個因素。但手術(shù)的根治率仍然是提高療效的關(guān)鍵所在。選擇合適的手術(shù)徑路，能徹底的切除病變。減少手術(shù)的并發(fā)癥。對手術(shù)徑路

3、的選擇有好多種。經(jīng)腹、經(jīng)胸及經(jīng)胸腹聯(lián)合是賁門癌根治術(shù)最常見的3種徑路。究竟何者為佳，仍無定論。目前臨床醫(yī)師按照自己的科別、技術(shù)、習慣性地選擇手術(shù)徑路的現(xiàn)象仍很普遍，對各種手術(shù)入路的適應(yīng)證選擇尚缺乏一定的標準。本文就目前賁門癌手術(shù)徑路的選擇現(xiàn)狀做一總結(jié)。1經(jīng)腹徑路1.111手術(shù)方法　患者全身麻醉，仰臥位。上腹部正中切口，上端越過劍突并切除劍突，下端繞過臍至臍下3cm，保護切口。使用自動懸吊拉鉤或雙助手拉鉤使上腹部充分暴露，探查腹腔，從盆腔遠離腫瘤部位開始，最后達腫瘤局部。探查腫瘤的大小及胃受侵范圍，檢查腹段食管受侵長度，剪開胃結(jié)腸韌帶，探查腫瘤與胰腺和大血管的關(guān)系。確定腫瘤可切除時，完整切除

4、大網(wǎng)膜及橫結(jié)腸系膜前葉。常規(guī)根治性游離胃大彎、胃小彎并清掃所屬區(qū)域淋巴結(jié)。暴露處理脾胃韌帶，于脾門根部結(jié)扎切斷脾胃韌帶。切除部分食管橫膈反折處腹膜，切斷兩側(cè)膈肌腳，擴大食管裂孔，以拉鉤懸吊牽引切斷左、右迷走神經(jīng)，清掃下后縱隔食管周圍淋巴結(jié)，將腹段食管向下牽引6～8cm，距腫瘤上緣約5cm、下緣約5～8cm處切斷食管并連同大網(wǎng)膜一并切除，殘胃與食管吻合。若胃小彎側(cè)受侵范圍廣泛或胃體大部受侵，行全胃切除，空腸代胃。將遠端胃或空腸與膈肌固定。1.2手術(shù)優(yōu)缺點手術(shù)優(yōu)點在于：①手術(shù)切口長度小，創(chuàng)傷小，痛苦少，患者術(shù)后恢復(fù)快，提高了生存質(zhì)量和生活質(zhì)量；②手術(shù)和住院時間短、平均術(shù)中輸血少、肺部并發(fā)癥少，

5、節(jié)約醫(yī)療經(jīng)費.具有較好的臨床療效；③對患者體質(zhì)要求較低，可采用硬膜外麻醉，對有心、肺等基礎(chǔ)病變的患者及老年人尤其適宜；④對呼吸、循環(huán)功能的影響小，術(shù)后發(fā)生重要臟器功能損害等并發(fā)癥的概率低；⑤腹部淋巴結(jié)清掃徹底，術(shù)后復(fù)發(fā)率較低；⑥由于沒有胸腔閉式引流的限制，病人術(shù)后疼痛明顯減輕，可早期下床。術(shù)中主要處理點在于：①食管下段游離長度不足，可采用切斷膈下韌帶。切開食管前腹膜，將手指插入食管裂孔進行擴張，必要時切斷膈肌腳，向下牽引胃，暴露食管通?？蛇_7～811cm，甚至更多；②脾損傷，脾作為重要免疫器官術(shù)中損傷并不少見，尤以上極撕裂多見，術(shù)中于脾后方予紗墊墊起，分離脾上極宜小束結(jié)扎切斷，勿用暴力強行

6、分離；③吻合困難，由于食管遠側(cè)至少切除3～4cm，食管彈性回縮，須下牽食管方能吻合，致吻合困難，應(yīng)用吻合器吻合，較好地解決了這一問題，且可切除食管長度達5～6cm；④吻合口瘺，術(shù)中應(yīng)用吻合器可使吻合更方便容易，更可靠，針距不均、缺針漏針等弊病基本消除，應(yīng)用吻合器吻合后，吻合口周圍減張縫合數(shù)針，減少吻合口張力，可減少吻合口瘺的概率。手術(shù)缺點：①對于侵及膈肌或食管下段的患者，不應(yīng)采用此種徑路；雖然，經(jīng)腹離斷迷走神經(jīng)后可將食管拉人腹腔長達7cm，而食管下段一旦受浸潤的長度大于3cm，在腹腔內(nèi)操作很難保證上切緣距腫瘤上極大于5cm，加之賁門癌常常存在向食管浸潤的現(xiàn)象，特別是當浸潤的界限不清時，很難

7、判斷應(yīng)切除食管的長度，而且又受到不切開膈肌的限制。因此上端食管殘留癌的發(fā)生率明顯升高；故在術(shù)前應(yīng)對患者病情充分估計，可選用食管鋇餐、胃鏡、CT等術(shù)前檢查輔助判斷；對于侵及齒線上大于211cm，侵及膈肌。鋇餐腫物位于膈肌上方的病例，不適用此術(shù)式；②當腫瘤侵犯膈肌或侵犯范圍較廣時，常無法完成手術(shù)；③無法徹底進行胸腔淋巴結(jié)的清掃，不能徹底清除下縱隔的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，手術(shù)存在根治不徹底的可能，有資料顯示下縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為18.45