多功能器官功能衰竭概述 急性腎功能衰竭

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1、《外科學》Copyright?西安交通大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院腎移植科項和立多器官功能障礙綜合征（MODS）一、定義多器官功能障礙綜合征（MODS）：急性疾病過程中同時或序貫繼發(fā)兩個或更多的重要器官的功能障礙或衰竭。例如：嚴重的燒傷或創(chuàng)傷→ARDS、ARF、應(yīng)激性潰瘍二、病因發(fā)病基礎(chǔ)ü創(chuàng)傷、燒傷或大手術(shù)等組織損傷嚴重或失血、失液過多ü各部位感染性病變造成嚴重膿毒癥：梗阻性化膿性膽管炎、急性腹膜炎、腹外其他部位的化膿性病變引起膿毒血癥ü各種原因的休克、心跳呼吸驟停復蘇術(shù)后ü其他：出血壞死性胰腺炎、絞窄性腸梗阻等ü輸血、輸液、用藥或呼吸機等的失誤或失宜，也是MODS的誘

2、因在原有疾病的基礎(chǔ)上遭受上述急性損害后更易發(fā)生MODS：ü慢性器官病變（冠心病、肝硬化、腎?。花姑庖吖δ艿拖拢ㄌ悄虿?、免疫抑制治療）、營養(yǎng)不良等發(fā)病機制三、臨床表現(xiàn)和診斷n一期速發(fā)型：指原發(fā)急癥發(fā)病24小時后有兩個或更多的器官系統(tǒng)同時發(fā)生功能障礙，如：ARDS+ARF、DIC+ARDS+ARF。此型發(fā)生主要由于原發(fā)急癥較為嚴重；n二期遲發(fā)型：是先發(fā)生一個重要系統(tǒng)或器官的功能障礙，經(jīng)過一段近似穩(wěn)定的維持時間，繼而發(fā)生更多的器官系統(tǒng)功能障礙。此型發(fā)生主要由于繼發(fā)感染持續(xù)存在毒素或抗原MODS的診斷指標診斷MODS還應(yīng)做到以下幾點n熟悉MODS的高危因素，一旦發(fā)現(xiàn)前述

3、的發(fā)病基礎(chǔ)，應(yīng)提高警覺。n運用癥狀診斷學知識，結(jié)合具體病情做出鑒別診斷。n診斷器官系統(tǒng)功能衰竭的病變，越早越好。如病變尚不典型或缺乏所需檢查儀器，一時難以確診，則可行試驗性治療，有助于診斷。n發(fā)現(xiàn)某一系統(tǒng)器官有明顯的功能障礙，即應(yīng)根據(jù)其對其他系統(tǒng)器官的影響，病理連鎖反應(yīng)的可能性，檢查有關(guān)的病理生理改變。四、預(yù)防MODS的病死率隨著功能衰竭的器官數(shù)增多而增高，3個器官衰竭者病死率可達80%，4個器官衰竭者病死率幾乎為100%。因而，對MODS的預(yù)防重于治療。其基本要點為：n處理各種急癥時均應(yīng)有整體觀點，盡可能達到全面的診斷和治療。治療要根據(jù)具體病情的輕重緩急采取措施

4、，首先搶救病人的生命，還應(yīng)避免顧此失彼而誘發(fā)MODS。n重視病人的循環(huán)和呼吸，盡可能糾正低血容量、組織低灌注和缺氧。n防治感染是預(yù)防MODS極為重要的措施。因為，一部分MODS直接起源于感染；另一部分MODS發(fā)生于創(chuàng)傷、燒傷等病例，也常與合并感染有關(guān)。n盡可能改善全身情況，如體液、電介質(zhì)和酸堿度的平衡、營養(yǎng)狀況、心理活動等，因為與器官系統(tǒng)功能相關(guān)。n及早治療任何一個首先發(fā)生的器官衰竭，阻斷病理連鎖反應(yīng)，以免出現(xiàn)MODS。急性腎功衰竭概述急性腎衰竭(acuterenalfailure，ARF)是指由各種原因引起的急性（數(shù)小時至數(shù)日）腎功能損害，及由此所致的血中氮質(zhì)代

5、謝產(chǎn)物積聚及水電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)等一系列病理生理改變，是臨床常見而嚴重的病征之一，還可能與其他器官的功能障礙并存而構(gòu)成多器官功能不全綜合征(MODS)。l少尿型ARF:尿量明顯減少是腎功能受損最突出的表現(xiàn)。成人24小時尿量少于400ml稱為少尿(oliguria)，尿量不足100ml稱為無尿(anuria)。當24小時尿量低于500m1時，即使最大滲透量(壓)達1000mmol/L，仍不足以維持溶質(zhì)的平衡，而會出現(xiàn)不同程度的氮質(zhì)血癥。l非少尿型ARF：24小時尿量大于800mL/d，但血肌酐，尿素氮升高病因與分類l腎前性：有效循環(huán)血量減少，腎血液灌注壓力不足，不

6、能維持正常腎小球濾過率而引起少尿。早期階段屬于功能性改變，腎本身尚無結(jié)構(gòu)損害。病因：大出血，休克，脫水，肝腎綜合征，嚴重的心臟疾病l腎后性：雙側(cè)腎輸尿管或孤立腎輸尿管完全性梗阻、盆腔腫瘤壓迫雙側(cè)輸尿管、手術(shù)誤扎輸尿管，尿流突然受阻，所致腎功能急劇下降。早期解除梗阻后腎功可恢復正常l腎性：各種原因引起的腎實質(zhì)性急性損害，急性腎小管壞死是其主要形式，約占3／4。腎缺血和中毒是其主要病變?腎缺血：大出血，感染性休克，血清過敏性反應(yīng)?腎中毒：A）藥物：氨基糖甙類抗生素B）重金屬：汞，鉛，砷，鉍C）生物毒素：蛇毒，毒蕈，魚膽D）有機溶劑：四氯化碳，苯E）其他：X線造影劑，同

7、位素，阿昔洛韋，兩性霉素B?腎缺血+腎中毒：大面積燒傷、擠壓綜合征、感染性休克、肝腎綜合征發(fā)病率：l60%外科、創(chuàng)傷l40%內(nèi)科l1-2%產(chǎn)婦發(fā)病機制少尿期----腎血管收縮缺血,腎小管上皮細胞變性壞死?腎血流動力學改變腎血流量減少，腎灌注壓力下降，腎小球濾過率(GFR)下降。腎灌注壓力不足是ARF的起始因素?腎小管功能障礙腎小管上皮損傷（變性壞死），腎小管堵塞和腎小管內(nèi)液返漏，是ARF持續(xù)存在的主要因素。導致腎小管上皮細胞損傷的機制：①細胞能量代謝障礙和細胞內(nèi)Ca2+；②腎內(nèi)炎性介質(zhì)細胞因子、粘附因子、化學趨化因子；③氧自由基?腎小管機械性堵塞來源：西安交通大學

8、醫(yī)學院醫(yī)學