醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書信息補(bǔ)錄審核表

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1、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書信息補(bǔ)錄審核表姓名性別照片身份證號執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)醫(yī)師資格證書編碼執(zhí)業(yè)級別□執(zhí)業(yè)醫(yī)師□執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師執(zhí)業(yè)類別□臨床□口腔□中醫(yī)□公共衛(wèi)生執(zhí)業(yè)范圍個(gè)人工作經(jīng)歷時(shí)間單位執(zhí)業(yè)范圍專業(yè)技術(shù)職務(wù)申請補(bǔ)錄內(nèi)容提交材料目錄及其真實(shí)性承諾□《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊信息補(bǔ)錄申請表》1份;□單位關(guān)于需補(bǔ)錄內(nèi)容工作履歷的證明X份;□本人身份證明復(fù)印件1 份;□《醫(yī)師資格證書》復(fù)印件1 份;□《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》復(fù)印件1 份;□專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格證書復(fù)印件X 份;□證明工作履歷的檔案材料 X 頁。以上所提交的文件、證件及有關(guān)材料真實(shí)、可靠,復(fù)印件與原件

2、一致,我對申請材料實(shí)質(zhì)內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)責(zé),對因材料虛假所引起的一切后果承擔(dān)法律責(zé)任。申請人:(簽字)年月日主要執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見印章負(fù)責(zé)人:年月日市衛(wèi)生計(jì)生委審核意見經(jīng)審核,符合規(guī)定,同意補(bǔ)錄。經(jīng)辦人簽字:(蓋章)負(fù)責(zé)人簽字: 年  月  日注:級別、執(zhí)業(yè)類別、提交材料為選擇項(xiàng),在□劃√。

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