產(chǎn)后出血2017—醫(yī)學(xué)課件

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1、產(chǎn)后出血的評(píng)估及處理王鴻雁2017年10月14日前言2015年10月29日，中國(guó)全面放開(kāi)二胎政策。在這一政策的指引下，未來(lái)將會(huì)有大批高齡婦女和有剖宮產(chǎn)史／流產(chǎn)史的婦女再次生育，這將給我國(guó)產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員的工作帶來(lái)極大的挑戰(zhàn)，挑戰(zhàn)之一就是這類(lèi)婦女發(fā)生“產(chǎn)后出血”的機(jī)率將大大增加，而產(chǎn)后出血會(huì)使至少3%的分娩產(chǎn)婦病情復(fù)雜化，因出血而轉(zhuǎn)入產(chǎn)科ICU的產(chǎn)婦占總轉(zhuǎn)入人數(shù)的近一半，因出血而引發(fā)的心跳驟停占到住院分娩期間發(fā)生心跳驟停的38%。產(chǎn)后出血診治現(xiàn)狀目前我國(guó)產(chǎn)后出血臨床診治存在的問(wèn)題：1、診斷不及時(shí)或病情判斷不準(zhǔn)確——經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)，缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)2、治療方

2、法需規(guī)范指導(dǎo)，提高搶救成功率產(chǎn)后出血的定義產(chǎn)后出血通常指陰道分娩估算出血量（etimatedbloodloss,EBL）≧500ml和剖宮產(chǎn)EBL≧1000ml的情況。原發(fā)性產(chǎn)后出血在分娩24小時(shí)內(nèi)發(fā)生，原因?yàn)樽訉m收縮乏力、胎盤(pán)殘留、產(chǎn)道創(chuàng)傷、胎盤(pán)植入、粘連、穿通、子宮脫出及凝血障礙等。繼發(fā)性產(chǎn)后出血相對(duì)較少，發(fā)生在分娩后24小時(shí)，原因使胎盤(pán)剝離面復(fù)舊不全、孕產(chǎn)物殘留、感染或遺傳性凝血功能障礙等。產(chǎn)后出血評(píng)估的重要性產(chǎn)后出血是不可預(yù)測(cè)的！產(chǎn)前，產(chǎn)時(shí)的評(píng)估，產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因素，有效的預(yù)防。產(chǎn)后的出血量和生命體征的監(jiān)測(cè)評(píng)估，及時(shí)診斷，積極處理，減少

3、嚴(yán)重產(chǎn)后出血的發(fā)生，減低孕產(chǎn)婦死亡。診斷性評(píng)估4T:（1）肌力（Tone）-宮縮乏力；（2）創(chuàng)傷（Trauma）-撕裂傷或生殖道創(chuàng)傷；（3）組織（Tissue）-胎盤(pán)殘留；（4）凝血酶（Thrombin）-凝血異常；翻轉(zhuǎn)（Turnedinsideout）-子宮內(nèi)翻。診斷性評(píng)估之陰道出血1.子宮收縮乏力：胎盤(pán)娩出后子宮松軟、輪廓不清，出血多為間歇性，量時(shí)多時(shí)少，色暗紅，有凝血塊2.軟產(chǎn)道裂傷：胎兒娩出后，陰道出血呈持續(xù)性，鮮紅色，與子宮收縮關(guān)系不密切，與裂傷程度有關(guān)3.胎盤(pán)因素：胎兒娩出后數(shù)分鐘出現(xiàn)陰道流血，色暗紅間歇性，有凝血塊，多伴有宮縮乏力

4、4.凝血功能障礙：胎兒娩出后陰道持續(xù)流血，且血液不凝，全身多部位出血、瘀斑產(chǎn)前高危因素評(píng)估——子宮收縮乏力子宮過(guò)度伸展羊水過(guò)多多胎巨大兒子宮收縮功能異常多產(chǎn)次貧血子宮手術(shù)史，包括剖宮產(chǎn)／子宮肌瘤手術(shù)妊娠并發(fā)癥；子癇前期子宮結(jié)構(gòu)異常平滑肌瘤前置胎盤(pán)子宮畸形羊膜腔感染發(fā)熱胎膜早破產(chǎn)前高危因素評(píng)估——胎盤(pán)因素——軟產(chǎn)道損傷胎盤(pán)因素多次刮宮史前次子宮手術(shù)史多產(chǎn)，超聲提示胎盤(pán)異常軟產(chǎn)道損傷子宮破裂：前次子宮手術(shù)史子宮內(nèi)翻：多產(chǎn)，子宮底部胎盤(pán)產(chǎn)前高危因素評(píng)估——凝血功能障礙基礎(chǔ)疾病血液病肝臟疾病妊娠相關(guān)妊高癥胎盤(pán)早剝ITP死胎嚴(yán)重感染產(chǎn)時(shí)評(píng)估措施：開(kāi)放靜脈

5、通道；做好會(huì)陰保護(hù)，必要時(shí)行會(huì)陰側(cè)切。積極預(yù)防產(chǎn)后出血，積極正確處理第三產(chǎn)程；產(chǎn)時(shí)評(píng)估產(chǎn)時(shí)評(píng)估產(chǎn)后評(píng)估胎兒和胎盤(pán)娩出后：做好生命體征的監(jiān)測(cè)。積極預(yù)防產(chǎn)后出血。1出血量的準(zhǔn)確測(cè)量2加強(qiáng)產(chǎn)后2-4小時(shí)的觀察記錄產(chǎn)后出血量的評(píng)估失血量的絕對(duì)值會(huì)對(duì)不同體重者意義不同，因此，最好能計(jì)算失血量占總血容量的百分?jǐn)?shù)。妊娠末期總血容量（L）的簡(jiǎn)易計(jì)算方法：非孕期體重（Kg）×7%×（1+40%）Or非孕體重（Kg）×10%容積法量杯聚血器彎盤(pán)稱重法失血量（ml）＝[分娩后敷料(g)－分娩前敷料(g)]/1.05需要注意：避免羊水流到敷料上，影響準(zhǔn)確計(jì)量面積法血濕

6、面積按10cm×10cm＝10ml簡(jiǎn)單易行，但主觀性較強(qiáng)，計(jì)量欠準(zhǔn)確。血紅蛋白／紅細(xì)胞壓積測(cè)定Hb下降1g約失血400ml-500mlHCT：下降3%約失血500ml下降10%約失血1500ml血壓和脈率妊高癥產(chǎn)婦對(duì)失血敏感或不耐受，積極檢查或補(bǔ)液高血壓產(chǎn)婦產(chǎn)后出血時(shí)血壓可正常水平產(chǎn)后出血早期脈率和血壓可高于正常水平妊高癥產(chǎn)婦妊娠血容量增加不明顯休克指數(shù)法（shockindex,SI）SI=脈率/收縮壓（mmHg）SI=0.5為正常SI=1為輕度休克SI=1.0~1.5失血量為全身血量20%~30%（1000~1500ml）SI=1.5~2.0

7、失血量為全身血量30%~50%（1500~2500ml）SI>2.0失血量為全身血量50%以上，重度休克(>2500ml)中心靜脈壓（CVP）CVP的正常值為6～12cmH2O；＊CVP<6cmH2O，血容量嚴(yán)重不足，快速大量補(bǔ)液?。狢VP>15cmH2O水潴留防止過(guò)多補(bǔ)液加重心肺負(fù)擔(dān)。失血速度病情程度重要指標(biāo)：>150ml/min即20分鐘內(nèi)，出血>50%血容量（2500ml）成人血容量體重的7%（或70ml/kg）70kg5L妊娠增加約1500ml目測(cè)與客觀的差距目測(cè)法比客觀測(cè)定少48%止血1.子宮收縮乏力2.胎盤(pán)因素3.軟產(chǎn)道損傷4.凝血

8、功能異常宮縮乏力——按摩子宮腹壁按摩宮底腹部-陰道雙手壓迫子宮法宮縮乏力——加強(qiáng)宮縮（1）縮宮素:≯60U-80U催產(chǎn)素10Uim（3-5’起效），經(jīng)