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《產(chǎn)后出血2017—醫(yī)學(xué)課件》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在教育資源-天天文庫。
1、產(chǎn)后出血的評估及處理王鴻雁2017年10月14日前言2015年10月29日，中國全面放開二胎政策。在這一政策的指引下，未來將會有大批高齡婦女和有剖宮產(chǎn)史／流產(chǎn)史的婦女再次生育，這將給我國產(chǎn)科醫(yī)護人員的工作帶來極大的挑戰(zhàn)，挑戰(zhàn)之一就是這類婦女發(fā)生“產(chǎn)后出血”的機率將大大增加，而產(chǎn)后出血會使至少3%的分娩產(chǎn)婦病情復(fù)雜化，因出血而轉(zhuǎn)入產(chǎn)科ICU的產(chǎn)婦占總轉(zhuǎn)入人數(shù)的近一半，因出血而引發(fā)的心跳驟停占到住院分娩期間發(fā)生心跳驟停的38%。產(chǎn)后出血診治現(xiàn)狀目前我國產(chǎn)后出血臨床診治存在的問題：1、診斷不及時或病情判斷不準(zhǔn)確——經(jīng)驗醫(yī)學(xué)，缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)2、治療方
2、法需規(guī)范指導(dǎo)，提高搶救成功率產(chǎn)后出血的定義產(chǎn)后出血通常指陰道分娩估算出血量（etimatedbloodloss,EBL）≧500ml和剖宮產(chǎn)EBL≧1000ml的情況。原發(fā)性產(chǎn)后出血在分娩24小時內(nèi)發(fā)生，原因為子宮收縮乏力、胎盤殘留、產(chǎn)道創(chuàng)傷、胎盤植入、粘連、穿通、子宮脫出及凝血障礙等。繼發(fā)性產(chǎn)后出血相對較少，發(fā)生在分娩后24小時，原因使胎盤剝離面復(fù)舊不全、孕產(chǎn)物殘留、感染或遺傳性凝血功能障礙等。產(chǎn)后出血評估的重要性產(chǎn)后出血是不可預(yù)測的！產(chǎn)前，產(chǎn)時的評估，產(chǎn)后出血的危險因素，有效的預(yù)防。產(chǎn)后的出血量和生命體征的監(jiān)測評估，及時診斷，積極處理，減少
3、嚴(yán)重產(chǎn)后出血的發(fā)生，減低孕產(chǎn)婦死亡。診斷性評估4T:（1）肌力（Tone）-宮縮乏力；（2）創(chuàng)傷（Trauma）-撕裂傷或生殖道創(chuàng)傷；（3）組織（Tissue）-胎盤殘留；（4）凝血酶（Thrombin）-凝血異常；翻轉(zhuǎn)（Turnedinsideout）-子宮內(nèi)翻。診斷性評估之陰道出血1.子宮收縮乏力：胎盤娩出后子宮松軟、輪廓不清，出血多為間歇性，量時多時少，色暗紅，有凝血塊2.軟產(chǎn)道裂傷：胎兒娩出后，陰道出血呈持續(xù)性，鮮紅色，與子宮收縮關(guān)系不密切，與裂傷程度有關(guān)3.胎盤因素：胎兒娩出后數(shù)分鐘出現(xiàn)陰道流血，色暗紅間歇性，有凝血塊，多伴有宮縮乏力
4、4.凝血功能障礙：胎兒娩出后陰道持續(xù)流血，且血液不凝，全身多部位出血、瘀斑產(chǎn)前高危因素評估——子宮收縮乏力子宮過度伸展羊水過多多胎巨大兒子宮收縮功能異常多產(chǎn)次貧血子宮手術(shù)史，包括剖宮產(chǎn)／子宮肌瘤手術(shù)妊娠并發(fā)癥；子癇前期子宮結(jié)構(gòu)異常平滑肌瘤前置胎盤子宮畸形羊膜腔感染發(fā)熱胎膜早破產(chǎn)前高危因素評估——胎盤因素——軟產(chǎn)道損傷胎盤因素多次刮宮史前次子宮手術(shù)史多產(chǎn)，超聲提示胎盤異常軟產(chǎn)道損傷子宮破裂：前次子宮手術(shù)史子宮內(nèi)翻：多產(chǎn)，子宮底部胎盤產(chǎn)前高危因素評估——凝血功能障礙基礎(chǔ)疾病血液病肝臟疾病妊娠相關(guān)妊高癥胎盤早剝ITP死胎嚴(yán)重感染產(chǎn)時評估措施：開放靜脈
5、通道；做好會陰保護，必要時行會陰側(cè)切。積極預(yù)防產(chǎn)后出血，積極正確處理第三產(chǎn)程；產(chǎn)時評估產(chǎn)時評估產(chǎn)后評估胎兒和胎盤娩出后：做好生命體征的監(jiān)測。積極預(yù)防產(chǎn)后出血。1出血量的準(zhǔn)確測量2加強產(chǎn)后2-4小時的觀察記錄產(chǎn)后出血量的評估失血量的絕對值會對不同體重者意義不同，因此，最好能計算失血量占總血容量的百分?jǐn)?shù)。妊娠末期總血容量（L）的簡易計算方法：非孕期體重（Kg）×7%×（1+40%）Or非孕體重（Kg）×10%容積法量杯聚血器彎盤稱重法失血量（ml）＝[分娩后敷料(g)－分娩前敷料(g)]/1.05需要注意：避免羊水流到敷料上，影響準(zhǔn)確計量面積法血濕
6、面積按10cm×10cm＝10ml簡單易行，但主觀性較強，計量欠準(zhǔn)確。血紅蛋白／紅細(xì)胞壓積測定Hb下降1g約失血400ml-500mlHCT：下降3%約失血500ml下降10%約失血1500ml血壓和脈率妊高癥產(chǎn)婦對失血敏感或不耐受，積極檢查或補液高血壓產(chǎn)婦產(chǎn)后出血時血壓可正常水平產(chǎn)后出血早期脈率和血壓可高于正常水平妊高癥產(chǎn)婦妊娠血容量增加不明顯休克指數(shù)法（shockindex,SI）SI=脈率/收縮壓（mmHg）SI=0.5為正常SI=1為輕度休克SI=1.0~1.5失血量為全身血量20%~30%（1000~1500ml）SI=1.5~2.0
7、失血量為全身血量30%~50%（1500~2500ml）SI>2.0失血量為全身血量50%以上，重度休克(>2500ml)中心靜脈壓（CVP）CVP的正常值為6～12cmH2O；＊CVP<6cmH2O，血容量嚴(yán)重不足，快速大量補液?。狢VP>15cmH2O水潴留防止過多補液加重心肺負(fù)擔(dān)。失血速度病情程度重要指標(biāo)：>150ml/min即20分鐘內(nèi)，出血>50%血容量（2500ml）成人血容量體重的7%（或70ml/kg）70kg5L妊娠增加約1500ml目測與客觀的差距目測法比客觀測定少48%止血1.子宮收縮乏力2.胎盤因素3.軟產(chǎn)道損傷4.凝血
8、功能異常宮縮乏力——按摩子宮腹壁按摩宮底腹部-陰道雙手壓迫子宮法宮縮乏力——加強宮縮（1）縮宮素:≯60U-80U催產(chǎn)素10Uim（3-5’起效），經(jīng)
