腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽漏的診斷及治療

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1、腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽漏的診斷及治療【摘要】?目的：探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopiccholecystectomy,LC）術(shù)后膽漏的原因及治療措施。方法：對我院2002年6月至2007年7月收治的12例LC術(shù)后膽漏病例進行回顧性分析。結(jié)果：12例膽漏中4例在術(shù)后24h內(nèi)發(fā)現(xiàn),其中３例為肝外膽道損傷,１例為膽囊管殘端鈦夾脫落；8例在術(shù)后48h以后發(fā)現(xiàn),其原因為膽囊床毛細(xì)膽管滲漏、迷走膽管損傷和膽總管熱損傷。手術(shù)治療8例,保守治療4例,無死亡病例。結(jié)論：LC術(shù)后膽漏重在預(yù)防,如果發(fā)生膽漏則應(yīng)早期診斷并選擇適當(dāng)?shù)?/p>

2、方法進行處理,減少嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生?！娟P(guān)鍵詞】?膽囊切除術(shù)，腹腔鏡；膽漏；診斷；治療腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopiccholecystectomy,LC)已成為膽囊切除術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)，但LC手術(shù)并發(fā)癥時有發(fā)生,膽漏是一種最常見的并發(fā)癥,如果處理不當(dāng),會給患者帶來嚴(yán)重的危害,甚至危及生命。因此,預(yù)防LC術(shù)后膽漏的發(fā)生以及早期診斷、選擇合理的治療方式尤為重要?，F(xiàn)將我院2002年6月至2007年6月收治的12例膽漏患者治療結(jié)果分析報道如下。???1?資料與方法???1.1?臨床資料?本組12例中男4例,女8例,31～7

3、2歲,平均51.5歲,其中急性結(jié)石性膽囊炎3例,慢性結(jié)石性膽囊炎7例,膽囊息肉2例。所有患者均系縣級醫(yī)院行LC后轉(zhuǎn)入。???1.2?膽漏原因?本組均經(jīng)B超、CT、MRCP或ERCP檢查并經(jīng)手術(shù)探查證實。其中肝外膽道銳性損傷3例、肝總管壁電凝燒灼傷1例,膽囊床毛細(xì)膽管滲漏5例,迷走膽管漏2例,膽囊管鈦夾脫落1例。???1.3?膽漏的時間?4例患者放置腹腔引流管,在術(shù)后24h內(nèi)發(fā)現(xiàn)腹腔引流管有膽汁流出,診斷為膽漏。8例未放置腹腔引流管,其中3例在術(shù)后48～72h內(nèi)出現(xiàn)腹痛、局限性或彌漫性腹膜炎而診斷為膽漏,3例在術(shù)后72h

4、發(fā)現(xiàn),2例術(shù)后10d出現(xiàn)腹痛、黃疸得以診斷。???1.4?治療方法?所有患者均經(jīng)影像學(xué)檢查診斷,3例肝外膽道損傷者行膽管空腸RouxenY吻合術(shù);1例膽總管電燒傷者行膽總管探查、T形管引流術(shù);l例膽囊管鈦夾脫落者殘端予以結(jié)扎并行腹腔引流術(shù);對于毛細(xì)膽管滲漏及迷走膽管損傷的7例患者,經(jīng)B超定位穿刺引流術(shù)1例,ENBD治療1例,2例保持原有的腹腔引流管通暢未予手術(shù),其余3例開腹找到膽漏處進行結(jié)扎或縫扎并行腹腔引流術(shù)。全部患者均治愈出院。???2?討?論???2.1?膽漏的原因與診斷?由于膽囊三角解剖關(guān)系變異,膽囊嚴(yán)重的

5、炎性反應(yīng),Mirizzi綜合征及腹腔鏡醫(yī)師的經(jīng)驗不足,是造成LC并發(fā)癥的常見因素。LC術(shù)后膽漏的主要原因有［１］:肝外膽道損傷、膽囊管殘端夾閉不全或鈦夾脫落、迷走膽管損傷、膽囊床毛細(xì)膽管滲漏等。膽漏的發(fā)生率為0.14%～0.29%［２］。本組12例患者中僅3例為急性膽囊炎,其余均為慢性結(jié)石性膽囊炎或膽囊息肉,其膽漏的構(gòu)成為肝外膽道銳性損傷4例(包括肝總管壁電凝燒灼locatedintheTomb,DongShenJiabang,deferthenextdayfocusedontheassassination.Linpi

6、ng,Zhejiang,1ofwhichliquorwinemasters(WuzhensaidinformationisCarpenter),whogotAfewbayonets,duetomissedfatal,whennightcame傷1例）,膽囊床毛細(xì)膽管滲漏5例,迷走膽管漏2例,膽囊管鈦夾脫落l例,所有病例均為基層醫(yī)院轉(zhuǎn)入。分析其存在的問題為:（1）均為基層醫(yī)院開展腹腔鏡手術(shù)初期；（2）腹腔鏡設(shè)備質(zhì)量一般,圖像不清晰；（3）術(shù)者主觀認(rèn)為手術(shù)非常簡單,最不可能出現(xiàn)操作失誤而導(dǎo)致想不到的后果；（4）腹腔鏡下解剖

7、結(jié)構(gòu)不熟悉。LC術(shù)后膽漏的早期診斷主要靠臨床觀察,如果術(shù)后放置腹腔引流管其診斷并不困難,否則應(yīng)自手術(shù)結(jié)束、麻醉完全清醒后即開始觀察患者腹部體征的變化,隨著術(shù)后時間的延長,腹部疼痛范圍不縮小、程度不減輕反而加重者就應(yīng)該考慮是否有并發(fā)癥的發(fā)生。B超檢查是最為方便與快捷的診斷手段之一,可以了解腹腔有無液性暗區(qū),在B超引導(dǎo)下的診斷性腹腔穿刺可以確診。對于膽漏出現(xiàn)較晚者即遲發(fā)性膽漏患者,其診斷相對困難,主要依靠患者的體征與影像學(xué)資料進行綜合判斷,MRCP與ERCP是最可靠的診斷方法。???2.2?膽漏的預(yù)防?嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證,

8、堅持規(guī)范化培訓(xùn)并在有經(jīng)驗的腹腔鏡醫(yī)師指導(dǎo)下開展腹腔鏡手術(shù),術(shù)中仔細(xì)解剖、集思廣益、避免獨斷專行、知難而退是預(yù)防腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的關(guān)鍵。對一些非常容易的病例在手術(shù)中尤應(yīng)注意其解剖關(guān)系,緊靠膽囊進行分離是避免損傷的關(guān)鍵,應(yīng)熟練掌握電鉤的使用及其與鈍性分離方法的結(jié)合。切斷膽囊管前再次確認(rèn)肝外膽管的走行是防止膽道橫斷傷的最后一關(guān)。在處理膽