食品生產(chǎn)加工小作坊準(zhǔn)許生產(chǎn)證申請(qǐng)書(shū)

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1、NO：流通環(huán)節(jié)食品生產(chǎn)加工小作坊許可申請(qǐng)書(shū)名稱：申請(qǐng)日期：敬告1、申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)。2、申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)如實(shí)向許可機(jī)關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實(shí)情況，并對(duì)申請(qǐng)材料的真實(shí)性、有效性、合法性負(fù)責(zé)。3、提交的申請(qǐng)材料、證件應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上注明與原件一致，并由申請(qǐng)人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。4、提交的申請(qǐng)材料、證件應(yīng)當(dāng)使用A4紙。5、填寫(xiě)申請(qǐng)書(shū)應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍(lán)色或者黑色）。6、在申請(qǐng)?jiān)S可過(guò)程中，申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀申請(qǐng)書(shū)的內(nèi)容。如有疑問(wèn)，請(qǐng)電話12331查詢相關(guān)內(nèi)容。山西省工商行政管理局印制—12

2、—填表說(shuō)明1．本申請(qǐng)書(shū)內(nèi)所稱食品生產(chǎn)加工人員是直接從事食品生產(chǎn)加工等工作的人員，由企業(yè)根據(jù)經(jīng)營(yíng)需要自行確定；食品安全管理人員是指小作坊內(nèi)部專職或兼職的食品質(zhì)量安全負(fù)責(zé)人。2．名稱應(yīng)當(dāng)與《名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書(shū)》核準(zhǔn)的名稱或者營(yíng)業(yè)執(zhí)照上標(biāo)注的名稱一致。3．填寫(xiě)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所時(shí)要具體表述所在位置，明確到門(mén)牌號(hào)、房間號(hào)。如無(wú)門(mén)牌號(hào)或房間號(hào)的，要明確參照物。4．經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所的使用證明包括：自有房產(chǎn)提交房屋產(chǎn)權(quán)證復(fù)印件；租賃房屋提交租賃協(xié)議復(fù)印件以及出租房的房屋產(chǎn)權(quán)證復(fù)印件；有關(guān)房屋為取得房屋產(chǎn)權(quán)證的，屬城鎮(zhèn)房屋的，提交房地產(chǎn)管理部門(mén)的證明或者竣工驗(yàn)收證明、購(gòu)房合同及房屋銷售許可證復(fù)印件；屬非城鎮(zhèn)房屋的

3、，提交當(dāng)?shù)卣?guī)定的相關(guān)證明；出租方為賓館、飯店的、提交賓館、飯店的營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件；使用軍隊(duì)房產(chǎn)作為住所的，提交《軍隊(duì)房地產(chǎn)租賃許可證》復(fù)印件。5．食品生產(chǎn)加工小作坊申請(qǐng)準(zhǔn)許生產(chǎn)證時(shí)，應(yīng)遞交下列材料（有關(guān)證明、證書(shū)、執(zhí)照申請(qǐng)時(shí)應(yīng)當(dāng)攜帶原件）：（1）食品生產(chǎn)加工小作坊準(zhǔn)許生產(chǎn)證申請(qǐng)書(shū)；（2）工商部門(mén)出具的名稱預(yù)核準(zhǔn)登記證明或有效期內(nèi)工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件；（3）法定代表人或負(fù)責(zé)人身份證復(fù)印件；（4）生產(chǎn)加工場(chǎng)所所有權(quán)（使用權(quán)）證明材料復(fù)印件及廠區(qū)布局圖；（5）工藝流程圖或生產(chǎn)過(guò)程說(shuō)明；（6）所有從業(yè)人員健康證明復(fù)印件；（7）在用計(jì)量器具檢定合格證明復(fù)印件；—12—流通環(huán)節(jié)食品生產(chǎn)加工小作坊

4、許可申請(qǐng)表名稱經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話固定電話移動(dòng)電話主體類型食品從業(yè)人員數(shù)量人經(jīng)營(yíng)面積平方米市場(chǎng)開(kāi)辦單位名稱房屋使用期限房屋使用方式自有□租賃□無(wú)償使用□E-mail郵政編碼許可范圍生產(chǎn)方式：1.商場(chǎng)、超市內(nèi)的非餐飲服務(wù)類食品生產(chǎn)加工小作坊□2.集貿(mào)市場(chǎng)內(nèi)的非餐飲服務(wù)類食品生產(chǎn)加工小作坊□3.前店后坊式的非餐飲服務(wù)類食品生產(chǎn)加工小作坊□生產(chǎn)食品品種明細(xì)：本單位（本人）承諾，申請(qǐng)食品生產(chǎn)加工小作坊許可證所提交材料真實(shí)有效。謹(jǐn)此對(duì)真實(shí)性承擔(dān)責(zé)任。申請(qǐng)人簽字（蓋章）：指定代表或委托代理人簽字：年月日年月日—12—負(fù)責(zé)人情況登記表姓名性別民族戶籍登記住址身份證件名稱及號(hào)碼職務(wù)任免單位聯(lián)系電話

5、固定電話移動(dòng)電話（身份證件復(fù)印件粘貼處）負(fù)責(zé)人簽字：年月日備注：食品生產(chǎn)加工小作坊負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。負(fù)責(zé)人承諾（聲明）：本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：本人將嚴(yán)格履行法定責(zé)任，不制假售假，保質(zhì)食品質(zhì)量，嚴(yán)格遵守《山西省食品加工小作坊和食品攤販監(jiān)督管理辦法》地十六條的規(guī)定。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn)。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn)。簽字（蓋章）：年月日—12—流通環(huán)節(jié)食品生產(chǎn)加工安全技術(shù)人員、管理人員情況登記表人員分類姓名性別民族戶籍登記住址身份證件名稱及號(hào)碼職務(wù)食品生產(chǎn)加工人員姓名性別民族戶籍登記住

6、址身份證件名稱及號(hào)碼職務(wù)聯(lián)系電話食品安全管理人員備注食品生產(chǎn)加工小作坊安全管理人員應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。食品安全管理人員承諾（聲明）：本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過(guò)去五年內(nèi)，本人擔(dān)任主管人員所在的食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)許可證的情形，并保證履行法定責(zé)任，確保食品質(zhì)量。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn)。簽字（蓋章）：年月日—12—指定（委托）書(shū)茲指定（委托）（代表或代理人姓名）向食藥局行政管理機(jī)關(guān)辦理（名稱）的食品生產(chǎn)加工小作坊許可申請(qǐng)相關(guān)手續(xù)。委托事項(xiàng)及權(quán)限：1、□同意□不同意核對(duì)申請(qǐng)材料中的復(fù)印件并簽署核

7、對(duì)意見(jiàn)；2、□同意□不同意修改自備材料中的填寫(xiě)錯(cuò)誤；3、□同意□不同意修改有關(guān)表格的填寫(xiě)錯(cuò)誤；4、□同意□不同意領(lǐng)取《食品生產(chǎn)加工小作坊許可證》和有關(guān)文書(shū)；5、其他委托事項(xiàng)及權(quán)限（請(qǐng)?jiān)敿?xì)注明）：指定或者委托的期限：自年月日至年月日指定代表或委托代理人簽字：指定代表或委托代理人聯(lián)系方式：固定電話移動(dòng)電話（指定代表或委托代理人身份證明復(fù)印件粘貼處）指定（委托）人簽字或加蓋公章：年月日注：1、指定（委托）人是指申請(qǐng)人。申請(qǐng)人是法人和經(jīng)濟(jì)組織的由其蓋章；申請(qǐng)人是自