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1、第章膽胰疾病第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院外科教研室第一節(jié)解剖生理概要一、膽道系統的外科解剖膽道分為肝內和肝外膽管系統兩部分左、右肝管匯合部作為區(qū)別肝內、外膽管的分界線肝內：肝內左右肝管肝外：肝外左右肝管第一節(jié)解剖生理概要第一節(jié)解剖生理概要（一）肝內膽管系統（肝膽管系統）肝內膽管系統。包括毛細膽管、赫令管、小葉間膽管、區(qū)域膽管、段間膽管、葉間膽管、肝內左右肝管。其行經與門靜脈、肝動脈基本一致，三者均被包繞在Glisson鞘內。左右肝管為第一級分支，左內葉、左外葉、右前葉膽管為第二級分支，各肝段膽管為第三級分支。（二）肝外膽管系統包括肝外
2、左、右肝管、肝總管、膽囊管、膽囊和膽總管。第一節(jié)解剖生理概要第一節(jié)解剖生理概要左肝管長約2.5-4cm，右肝管長約1-3cm，直徑約0.3cm。肝總管，長3～5cm，直徑0.4～0.6cm，膽總管，長7～9cm，直徑0.6～0.8cm，正常壁薄呈天藍色。在肝十二指腸韌帶右緣，門靜脈右前方，肝動脈右側下行。第一節(jié)解剖生理概要膽總管分四段：(1)十二指腸上段，指十二指腸上緣以上部分，長約3cm，(2)十二指腸后段，在十二指腸球部后，長1～2cm；(3)胰腺段，位于胰頭背面膽總管溝內的部分，長約3cm，(4)十二指腸壁內段，長0.4
3、～2.7cm，斜穿十二指腸降部內側壁內的膽總管窗部。第一節(jié)解剖生理概要Vater壺腹：與主胰管匯合成膨大的壺，共同開口于十二指腸乳頭，口徑約0.9cm，Oddi括約肌:匯合處有括約肌圍繞,對控制膽汁、胰液的排出和防止十二指腸液的反流起重要作用，第一節(jié)解剖生理概要2、膽囊膽囊位于肝右下前方，左右肝葉交界線前緣，呈梨形，長8～12cm，寬3～5cm，容積為40～60ml底、體、頸三部底部游離體部位于肝臟面膽囊床內頸部呈囊狀與膽囊管相連稱哈德門（Hartmann）袋第一節(jié)解剖生理概要膽囊管長2～3cm，直徑約0.3cm，內有螺旋式粘
4、膜皺襞，稱海士特（Heister）瓣，是一內在支架，防止膽囊管扭曲，并有調節(jié)膽汁出入作用。膽囊動脈來自右肝動脈，行至膽囊左緣處分為深淺兩支，分別進入膽囊的肝床面和游離面。第一節(jié)解剖生理概要膽總管分三層：1.粘膜層，膽管有分泌功能。2.平滑肌和彈力纖維層，當受刺激時肌纖維可痙攣性收縮引起絞痛。3.漿膜層，由結締組織構成，含有神經和血管支膽囊亦為三層：1.粘膜層，2.肌層，內縱形、外環(huán)形、具有收縮作用。3.外膜層，第一節(jié)解剖生理概要3、膽囊三角由膽囊管、肝總管及肝下緣所形成的三角（Calot三角），其中有膽囊淋巴結、膽囊動脈和副肝
5、管通過第一節(jié)解剖生理概要二、膽囊和膽管的生理功能主要是輸送和調節(jié)肝分泌的膽汁進入十二指腸。正常情況下膽汁800～1200ml/日，含有水、膽鹽、膽色素、膽固醇、卵磷脂、脂肪酸、蛋白質及無機鹽等。膽汁的分泌受神經內分泌的調控，刺激迷走神經膽汁分泌增加，刺激交感神經則分泌減少膽囊可貯存肝臟24h分泌膽汁的一半。膽汁在膽囊內可被濃縮5～10倍，供消化時用。第一節(jié)解剖生理概要肝腸循環(huán)：膽汁排入腸道，幫助脂肪，脂溶性維生素的消化和吸收，膽鹽的吸收大部分在回腸，然后再次進入肝臟被利用，形成膽鹽的肝腸循環(huán)。第一節(jié)解剖生理概要三、胰腺解剖與生
6、理胰腺位于胃后方的腹膜后間隙中，平第一、二腰椎。長17～20cm，寬3～5cm，厚1.5～2.5cm，表面略帶黃色呈小結節(jié)狀的狹長腺體，質柔軟，重82～117g。分為頭、頸、體、尾四部。頭部寬大，為十二指腸曲凹面所包繞，頸部較窄，其深面是腸系膜上靜脈與門靜脈的交界處。頭頸部在脊柱右側，體尾部位于脊柱左側，兩者界線不清，與胃大彎、脾門及左腎門毗鄰。第一節(jié)解剖生理概要胰腺具有外分泌和內分泌功能。外分泌組織包括腺泡及腺管（主胰管和副胰管），開口于十二指腸乳頭。胰腺腺泡分泌胰液，每日達750～1500ml，含有多種消化蛋白質、脂肪和糖
7、類的酶及各種無機鹽，對食物的消化起主要作用。第一節(jié)解剖生理概要胰腺的內分泌來源于胰島，由α、β、δ三種細胞組成，分泌胰島素的β細胞數最多，約占整個胰島細胞的75%；α細胞占20%，分泌胰高血糖素；δ胞只占5%，可分泌促胃泌素。第二節(jié)特殊檢查B超（B-US）檢查放射學：腹部平片口服膽囊造影靜脈膽道造經皮肝穿刺膽道造影（PTC）內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）CT、MRI檢查第二節(jié)特殊檢查術中及術后膽道造影核素檢查99mTc-IDA（氮亞氨乙酸）及其衍生物（EHIDA）、（DISIDA）、溴吩寧（Mebofnin）等膽道鏡檢查：術中
8、膽道鏡檢查術后膽道鏡檢查第三節(jié)膽道先天性畸形先天性膽道閉鎖(一)病因1、膽道先天發(fā)育異常胎兒膽道發(fā)育停頓于某一過程便形成各種膽道閉鎖畸形。2、新生兒肝炎綜合征引起由于病毒性肝炎累及膽管，產生纖維性變，造成狹窄或閉鎖。3、其它有血運障礙學說、胰膽管連接畸形、免疫學說等。但尚無定
