胸腔積液（課件）

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1、胸腔積液(P116)Pleuraleffusion課時(shí)安排：2課時(shí)教學(xué)課型：理論課教學(xué)目的與要求：掌握：結(jié)核性胸腔積液的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷、治療原則熟悉：實(shí)驗(yàn)室檢查及特殊檢查了解：胸水循環(huán)的機(jī)制、病因、發(fā)病機(jī)制教學(xué)重點(diǎn)與教學(xué)難點(diǎn)◆重點(diǎn)：臨床表現(xiàn)、診斷及治療原則◆難點(diǎn)：診斷與鑒別診斷教學(xué)方法：課堂講授教學(xué)手段：多媒體據(jù)調(diào)查：胸腔積液是最常見的胸膜疾病內(nèi)科住院患者10%伴有胸腔積液呼吸內(nèi)科疾病25%~30%與胸膜病變有關(guān)美國估計(jì)年發(fā)病數(shù)134萬我國年發(fā)病數(shù)約672萬王某，女性，28歲，因“左側(cè)胸

2、痛1月余，氣短5天”為主訴入院?；颊?月前無明顯誘因出現(xiàn)左下胸痛，呈牽拉樣，與呼吸明顯相關(guān)，未予以診治，胸痛漸緩解，但5天前出現(xiàn)氣短、呼吸困難，且呈漸進(jìn)性加重，同時(shí)自覺發(fā)熱，伴食欲下降、周身無力，故為系統(tǒng)診治入院。查體：心率90次/分，左側(cè)胸廓飽滿，左肺語顫減弱，叩診濁音，呼吸音明顯減弱。輔助檢查：X線胸片示：左肋膈角消失，左下肺可見大片狀均勻一致密度增高影，呈拋物線狀。請分析：患者目前診斷可能是什么？進(jìn)一步完善哪些檢查？病例分析正常人胸膜腔內(nèi)約有5~15ml液體將兩層胸膜分開，在呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)起到潤

3、滑作用，利于肺擴(kuò)張。教學(xué)內(nèi)容一、胸水循環(huán)機(jī)制二、病因及發(fā)病機(jī)制三、臨床表現(xiàn)四、輔助檢查五、診斷與鑒別診斷六、治療原則一、胸水循環(huán)機(jī)制胸腔內(nèi)液體形成增多和或吸收過少時(shí)，導(dǎo)致胸腔內(nèi)液體異常增多積聚，稱為胸腔積液。產(chǎn)生：壁層和臟層胸膜的體循環(huán)血管順壓力梯度通過有滲漏性胸膜進(jìn)入胸膜腔吸收：壁層胸膜的淋巴管微孔回吸收胸腔積液是現(xiàn)在生活中發(fā)病率逐年升高的一種嚴(yán)重疾病。Whatcaused?二、病因：許多肺、胸膜和肺外疾病均可引起胸腔積液二、病因(WhatcausesPleurisy)1.胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增

4、高：產(chǎn)生漏出液充血性心力衰竭縮窄性心包炎血容量增加上腔靜脈或奇靜脈受阻二、病因(WhatcausesPleurisy)2、胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低：產(chǎn)生漏出液低蛋白血癥肝硬化腎病綜合癥急性腎小球腎炎二、病因(WhatcausesPleurisy)3.胸膜通透性增加：產(chǎn)生滲出液胸膜炎癥結(jié)締組織病胸膜腫瘤肺梗死膈下炎癥二、病因(WhatcausesPleurisy)4、壁層胸膜淋巴引流障礙：滲出液癌性淋巴管阻塞發(fā)育性淋巴管引流異常5、損傷:產(chǎn)生血胸、膿胸和乳糜胸主動(dòng)脈瘤破裂、食道破裂、胸導(dǎo)管破裂1

5、6三、臨床表現(xiàn)積液量不同,臨床表現(xiàn)不同病因不同，其癥狀有所差別呼吸困難（最常見）胸痛、咳嗽癥狀癥狀是變化的,積液量增多后，兩層胸膜隔開，不再隨呼吸摩擦，胸痛亦漸緩解，但呼吸困難亦漸加??；17三、臨床表現(xiàn)不同病因癥狀不同結(jié)核性胸膜炎：青年人、發(fā)熱、干咳、胸痛、有結(jié)核接觸史惡性胸水：中老年人、消瘦、原發(fā)腫瘤表現(xiàn)炎癥性胸水：為滲出性，伴咳嗽、咳痰、胸痛、發(fā)熱心力衰竭致胸水：漏出液，有心功能不全表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)體征（視、觸、叩、聽）少量胸腔積液（0.3-0.5L）：無明顯體征胸部運(yùn)動(dòng)受限，胸式呼吸減弱，患

6、側(cè)可聞及胸膜摩擦音及呼吸音減弱；中等量以上胸腔積液時(shí)，患側(cè)叩診濁音，呼吸音減弱，觸覺語顫減弱；大量胸腔積液：伴有氣管向健側(cè)移位。四、輔助檢查1.影像學(xué)檢查——胸部X線檢查極少量：肋膈角變鈍，300ml積液增多:外高內(nèi)低弧反拋物線大量積液：一側(cè)胸腔密度增高包裹性積液：不隨體位變化1.影像學(xué)檢查——胸部X線檢查影像學(xué)檢查1.影像學(xué)檢查——胸部X線檢查液氣胸時(shí)積液有液平面積液時(shí)常遮蓋肺內(nèi)原發(fā)病灶；抽液后可發(fā)現(xiàn)腫瘤或其他病變1.影像學(xué)檢查——胸部CT檢查區(qū)別胸膜斑、肺內(nèi)結(jié)節(jié)確定胸膜肥厚、胸膜鈣化區(qū)別膿胸、

7、肺膿腫較易檢出X線平片上難以顯示的少量積液2.超聲檢查利：經(jīng)濟(jì)、簡單確定有無確定量及部位定位及引導(dǎo)弊：液體遮蓋的實(shí)性包塊3.胸膜腔穿刺檢查4.胸水檢查常規(guī)檢查：外觀(包括比重)、細(xì)胞記數(shù)和分類生化檢查：pH、葡萄糖、蛋白質(zhì)、類脂酶學(xué)測定：LDH、ADA腫瘤標(biāo)記物：CEA細(xì)胞學(xué)檢查：惡性細(xì)胞病原學(xué)檢測4.胸水檢查——外觀1.漏出液：透明清亮、靜置不凝，比重＜1.016-1.0182.滲出液：多為草黃色、易有凝塊，比重＞1.0183.血性胸水：洗肉水樣或靜脈血樣4.膿性胸液：有臭味（大腸桿菌或厭氧菌）

8、5.乳狀胸水：乳糜胸——胸導(dǎo)管破裂6.巧克力色胸液：阿米巴肝膿腫破裂7.黃綠色胸水：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎8.黑色胸液：曲霉4.胸水檢查——細(xì)胞1.漏出液：細(xì)胞數(shù)＜100*106/L，淋巴細(xì)胞、間皮細(xì)胞2.滲出液：WBC＞500*106/L膿胸：WBC多10*109/L3.SLE并發(fā)胸水時(shí)，可找到狼瘡細(xì)胞中性粒細(xì)胞增多：急性炎癥淋巴細(xì)胞為主：結(jié)核或腫瘤嗜酸性粒細(xì)胞增多：寄生蟲感染或結(jié)蹄組織病4.胸水檢查——生化1.pH：接近7.6.結(jié)核性、惡性胸水降低；pH＜7.0見于食管破裂、膿胸2.蛋白