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1、胸腔積液(PleuralEffusion)山東省立醫(yī)院呼吸科姜淑娟概述?胸膜腔：是位于肺和胸壁之間的一個潛在的腔隙。?正常情況下：臟層胸膜和壁層胸膜表面上有一層很薄的液體，在呼吸運動時起潤滑作用。?胸膜腔和其中的液體并非處于靜止狀態(tài)，在每一次呼吸周期中胸膜腔的形狀和壓力均有很大變化，使胸膜腔內液體持續(xù)濾出和吸收處于動態(tài)平衡。?任何因素使胸膜腔內液體形成過快或吸收過緩，即產(chǎn)生胸腔積液。一、胸水的循環(huán)機制1.胸腔內的液體主要是來自壁層胸膜的體循環(huán)血管經(jīng)胸膜滲漏。2.壁層胸膜流體靜水壓差=流體靜水壓（30cmH2
2、O)-胸腔內壓（-5cmH2O)=35cmH2O膠體滲透壓梯度=血漿膠體滲透壓（34cmH2O）-胸水膠體滲透壓（5cmH2O）=29cmH2O流體靜水壓與膠體滲透壓的梯度差：35-29=6cmH2O，液體從壁層胸膜的毛細血管向胸腔內移動。3.壁層胸膜對胸水循環(huán)的作用較小4.胸水的排出主要是依靠壁層胸膜淋巴管微孔經(jīng)淋巴管回吸收。人體正常情況下影響液體進出胸膜腔的壓力對比二、病因和發(fā)病機制1.胸膜毛細血管靜水壓增高2.胸膜通透性增加3.胸膜毛細血管膠體滲透壓降低4.壁層胸膜淋巴管引流障礙5.損傷三、臨床表現(xiàn)1
3、.癥狀：呼吸困難——是最常見的癥狀，可伴有胸痛和咳嗽 結核性胸膜炎——多見于青年人，常有發(fā)熱、干咳、胸痛，隨著胸水量的增加胸痛可緩解，出現(xiàn)胸悶、氣促。惡性胸腔積液——多見于中年以上患者，一般無發(fā)熱，胸部隱痛，伴有消瘦和原發(fā)腫瘤癥狀。炎性積液——常伴有咳嗽、咳痰、胸痛、發(fā)熱。心力衰竭——心功能不全表現(xiàn)。肝膿腫——發(fā)熱和肝區(qū)疼痛2.體征：與積液量有關四、實驗室和特殊檢查一、診斷性胸腔穿刺和胸水檢查外觀、細胞、pH、病原體、蛋白質、類脂、葡萄糖、酶、免疫學檢查、腫瘤標志物。二、X線檢查小量：肋膈角變鈍 積液量增多
4、：外高內低的弧形積液影包裹性積液：不隨體位而變動，邊緣光滑飽滿三、超聲檢查四、胸膜活檢五、胸腔鏡或開胸活檢六、支氣管鏡五、診斷與鑒別診斷：1.確定有無胸腔積液：①癥狀+體征②胸片、胸腔B超、CT2.區(qū)別漏出液和滲出液：滲出液診斷標準：1）外觀：顏色深，呈透明或混濁的黃草或宗黃色，或血性，可自行凝固2）胸水比重：≥1.0183）蛋白含量：＞30g/L4）細胞數(shù)：＞500×109/L5）李凡他試驗：陽性6）胸腔積液/血清蛋白比例：＞0.57）胸腔積液/血清LDH比例：＞0.68）胸腔積液LDH水平大于血清正常值
5、的2/39）胸腔積液膽固醇濃度＞1.56mmol/L10）胸腔積液/血清膽紅素比例＞0.6＊６～１０條中符合其中任何一條既可診斷為滲出液3.尋找胸腔積液的病因：①結合病史和臨床表現(xiàn)綜合判斷；②結核性胸膜炎：在我國，是胸腔積液最常見病因多見于青壯年常表現(xiàn)為胸痛，可伴有結核中毒癥狀、PPD皮試強陽性 胸水檢查：滲出液、淋巴細胞為主、間皮細胞?5%，蛋白質多＞40g/l，ADA及?-干擾素增高，沉渣找結核菌或培養(yǎng)可陽性，胸水培養(yǎng)率低 胸膜活檢陽性率：60%－80%抗結核治療有效③類肺炎性胸腔積液：指肺炎、
6、肺膿腫和支氣管擴張等感染引起的胸腔積液，如積液呈膿性則稱為膿胸。多有發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸痛，血白細胞升高，中性粒細胞增加伴核左移積液量一般不多，胸水呈草黃色或膿性，白細胞明顯升高，以中性粒細胞為主，葡萄糖和pH降低④惡性胸腔積液：見于中老年 胸部鈍痛、咳血絲痰、消瘦 體征上可能有其他遠處轉移征象：如鎖骨上淋巴結腫大、上腔靜脈阻塞綜合征等 胸水多為血性，量大、增長迅速，不易形成包裹 胸水LDH＞500U/L，CEA＞20ug/L胸部影像學和支纖鏡檢查可能發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤病灶 胸水脫落細胞學或胸膜活檢可能提供
7、病理依據(jù) 抗結核治療無效少量積液 中量積液 大量積液 包裹性積液X線表現(xiàn)胸腔積液B超表現(xiàn)：靈敏度高，B超顯示為透聲良好的液性暗區(qū)。可用于穿刺定位。六、治療1.結核性胸膜炎的治療①一般治療 ②抗結核治療 ?、坌卮┏橐海涸瓌t是盡快抽盡液體，避免形成包裹和粘連。 ?、芴瞧べ|激素：大量胸水或毒性癥狀明顯者，在抗癆基礎上，強的松20－30mg/day，療程4-6周2.化膿性胸膜炎（膿胸）的治療①抗菌治療：選用敏感抗生素 ?、诜e極抽吸膿液（可用生理鹽水或2％蘇打水沖洗）或胸腔插管行畢式引流 ?、勐?/p>
8、化膿性胸膜炎胸膜肥厚粘連——胸膜手術剝離 ?、軤I養(yǎng)支持3.癌性胸腔積液的治療①原發(fā)病治療：化療、局部放療 ?、谛厍环e液治療：胸腔內注入化療藥物、生物免疫調節(jié)劑、胸膜粘連劑（滑石粉、高聚金葡素等）?ThankyouHaveagooddayPleasecontactmeifyouhaveanyquestions，It’smypleasure！Shujuan-jiang@163.comJnjsj@sina.com8
