根治性膀胱切除術(shù)及尿流改道的現(xiàn)狀

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1、根治性膀胱切除術(shù)及尿流改道的現(xiàn)狀湖北省襄陽市中心醫(yī)院張雪軍膀胱癌的現(xiàn)狀膀胱癌的發(fā)病率是泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤發(fā)病人數(shù)占全部惡性腫瘤的5%目前在全世界的發(fā)病率居第11位我國男性發(fā)病率位居全身惡性腫瘤的第7位近年來我國膀胱癌發(fā)病率有增高趨勢膀胱癌的生物學(xué)特點組織類型：移行細胞癌占90%以上70%為非肌層浸潤性移行細胞癌，10%-20%發(fā)展為肌層浸潤性膀胱癌具有空間上的多中心性和時間上反復(fù)發(fā)作的特點膀胱癌進展的影響因素：有腫瘤大小、數(shù)目、分期和分級，尤其是分期與分級，低分期低分級腫瘤發(fā)生疾病進展的風(fēng)

2、險低于高分期高分級腫瘤肌層浸潤性膀胱癌的治療治療方法：根治性膀胱切除術(shù)加尿流改道術(shù)是標(biāo)準(zhǔn)治療根治性膀胱癌切除術(shù)的手術(shù)方式開放根治性膀胱切除術(shù)(openradicalcystectomy,ORC):曾是膀胱癌根治術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡下根治性膀胱切除術(shù)(1aparoscopicradicalcystectomy,LRC):LRC近年來快速發(fā)展，有望取代ORC成為新的金標(biāo)準(zhǔn)機器人輔助下根治性膀胱切除術(shù)(Robot-assistedradicalcystectomy,RARC):在發(fā)達國家的大型醫(yī)療中心，R

3、ARC已成為首選術(shù)式根治性膀胱切除術(shù)的淋巴結(jié)清掃范圍淋巴結(jié)清掃的意義：不僅是一種治療手段，而且為預(yù)后判斷提供重要的信息淋巴結(jié)清掃的方式：主要有局部淋巴結(jié)清掃、常規(guī)淋巴結(jié)清掃和擴大淋巴結(jié)清掃淋巴結(jié)清掃術(shù)應(yīng)清除15個以上淋巴結(jié)部分學(xué)者推薦擴大淋巴結(jié)清掃，可以提高術(shù)后5年生存率淋巴結(jié)密度（陽性淋巴結(jié)與切除淋巴結(jié)的比例）是淋巴結(jié)陽性高危患者的重要預(yù)后指標(biāo)之一尿流改道術(shù)的發(fā)展歷程1811年Hayes首創(chuàng)了膀胱全切后雙側(cè)輸尿管膀胱造口術(shù),首次進行尿流改道1852年Simon將輸尿管乙狀結(jié)腸吻合,開創(chuàng)了腸道應(yīng)

4、用于泌尿外科手術(shù)的先河1950年ferris報告了輸尿管乙狀結(jié)腸吻合后引起電解質(zhì)失衡的經(jīng)典論文，促使了從乙狀結(jié)腸向回腸通道的轉(zhuǎn)變1950年Brick首創(chuàng)回腸膀胱術(shù)，該經(jīng)典術(shù)式一直被廣泛應(yīng)用20世紀70年代kock首先設(shè)計了用回腸去管重建法制作儲尿囊可控膀胱，避免佩戴體外集尿袋，提高了生活質(zhì)量1979年Carney報道了第一例原位回腸新膀胱術(shù)，使患者恢復(fù)接近生理的排尿功能，是一種理想的尿流改道術(shù)尿流改道術(shù)尿流改道術(shù)尚無標(biāo)準(zhǔn)治療方案，目前有多種方法可選尿流改道術(shù)的目標(biāo)：保護腎功能、提高患者生活質(zhì)量尿

5、流改道方式的選擇要考慮的因素患者身體情況：如年齡、伴發(fā)病、預(yù)期壽命、盆腔手術(shù)及放療史等手術(shù)者的經(jīng)驗患者的選擇（術(shù)前充分溝通，告知各種術(shù)式和優(yōu)缺點）尿流改道術(shù)的術(shù)式不可控尿流改道（noncontinentdiversion）輸尿管皮膚造口術(shù)(cutaneousureterostomy):是一種簡單、安全術(shù)式回腸通道術(shù)(idealconduit/brickeroperation):是一種經(jīng)典的簡單、安全、有效的術(shù)式，是不可控尿流改道的首選結(jié)腸通道術(shù)(colonconduit):作為回腸通道術(shù)的替代術(shù)

6、式可控尿流改道(continentdiversion)包括經(jīng)皮可控尿流改道術(shù)和利用肛門控制尿液術(shù)式，因并發(fā)癥多，基本淘汰原位新膀胱術(shù)（orthotopicneobladder）逐漸成為各大醫(yī)療中心主要的手術(shù)方式輸尿管皮膚造口術(shù)1963年Johnston最先報道了使用輸尿管皮膚造口術(shù)作為尿流改道的一種方法造口方式：分為雙側(cè)造口和單側(cè)造口，盡量采用單側(cè)造口，便于尿液收集適應(yīng)癥：預(yù)期壽命短、遠處轉(zhuǎn)移、姑息性膀胱全切、腸道疾患無法利用腸管行尿流改道或全身狀態(tài)不能耐受手術(shù)者優(yōu)點：操作簡單、手術(shù)時間短、不干

7、擾消化道、術(shù)后恢復(fù)快并發(fā)癥：輸尿管造口狹窄、迂曲、成角、壞死及泌尿系感染回腸通道術(shù)該術(shù)式是最成功、應(yīng)用最廣泛的尿流改道方式Gore回顧性分析2001至2005年美國27494例膀胱全切病例，選擇回腸流出道的比例高達83.5％國際泌尿疾病咨詢委員會對11個醫(yī)學(xué)中心的16000例膀胱癌術(shù)后尿流改道患者進行薈萃分析，發(fā)現(xiàn)回腸流出道占42.2％,原位膀胱術(shù)占38％，輸尿管皮膚造口占10.4%優(yōu)點：操作簡單、療效確切、手術(shù)死亡率低，曾被譽為尿流改道術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)并發(fā)癥：早期并發(fā)癥可達48%,包括尿道感染、腎盂

8、腎炎、輸尿管回腸吻合口漏或狹窄；遠期并發(fā)癥有吻合口并發(fā)癥和上尿路的功能和形態(tài)學(xué)上的改變，但少于可控貯尿囊或原位新膀胱原位新膀胱術(shù)現(xiàn)狀：已逐漸被各大醫(yī)療中心作為根治性膀胱全切術(shù)后尿流改道的主要手術(shù)方式新膀胱來源：首選末端回腸去管化制作成新膀胱，去帶乙狀結(jié)腸療效較好，升結(jié)腸、盲腸、乙狀結(jié)腸、胃應(yīng)用較少原位新膀胱術(shù)的先決條件①是完整無損的尿道和外括約肌功能良好；②術(shù)中尿道切緣陰性；③腎臟功能良好可保證電解質(zhì)平衡和廢物排出；④腸道無明顯病變；⑤前列腺尿道有侵犯、膀胱多發(fā)原位癌、盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、高劑量術(shù)前