膀胱腫瘤與尿流改道

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1、膀胱腫瘤與膀胱替代南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院泌尿外科戴玉田2013年5月5日膀胱的解剖與生理膀胱腫瘤是全身較常見的腫瘤，發(fā)病率居第八位；膀胱腫瘤是泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤膀胱腫瘤（Bladdertumour)膀胱腫瘤的組織學(xué)類型絕大多數(shù)膀胱腫瘤來源于膀胱內(nèi)移行上皮細胞，隨著腫瘤惡性程度及生物學(xué)行為的不同，膀胱腫瘤可表現(xiàn)為表淺性高分化的乳頭狀瘤，也可以是惡性未分化的浸潤性癌。膀胱腫瘤的組織學(xué)類型上皮性腫瘤：占95％以上移行細胞性：90％以上鱗癌：7％腺癌：占2％未分化型：1％非上皮性腫瘤：由間質(zhì)組織發(fā)生，多數(shù)為肉瘤如橫紋肌肉瘤膀胱腫

2、瘤的浸潤深度腫瘤的臨床分期Ta—無浸潤的乳頭狀瘤Tis—原位癌T1—腫瘤局限于粘膜固有層內(nèi)T2a—腫瘤浸潤淺肌層T2b—腫瘤浸潤深肌層T3—腫瘤浸潤膀胱周圍組織T4—腫瘤侵犯膀胱周圍臟器，如前列腺、子宮、陰道、盆壁、腹壁膀胱腫瘤的診斷篩選檢查：尚無可信賴檢查病史和體檢:病史:體檢：應(yīng)排除腺病（adenopathy）、骨軟化、盆腔或直腸腫塊。尿液脫落細胞檢查膀胱鏡、上尿路影像學(xué)（IVP或CT或MRI）麻醉下行膀胱鏡檢查、膀胱活檢和／或腫瘤切除。上尿路影像學(xué)檢查上尿路影像學(xué)檢查膀胱鏡檢查膀胱腫瘤的治療原則手術(shù)為主，放療化療為輔，聯(lián)合化

3、療手術(shù)方式：TUR-Bt、膀胱部分切除術(shù)、膀胱全切除術(shù)表淺性膀胱腫瘤的治療首選TURBT：Ta、T1、局限的T2（表淺性）復(fù)發(fā)率高：表淺性：50－70％降低復(fù)發(fā)率：通常加輔助性膀胱灌注治療膀胱內(nèi)灌注化療：理想藥物：便宜、局部和全身毒性較小、單劑量用藥聯(lián)合用藥：降低復(fù)發(fā)率原發(fā)性Ta和T1期：44－73％復(fù)發(fā)性Ta、T1和Tis期：38－65％經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)（TUR-Bt）表淺性膀胱腫瘤的治療BCG：最有效：膀胱內(nèi)預(yù)防和治療表淺性膀胱癌降低表淺性腫瘤復(fù)發(fā)率，超過50％表淺性膀胱腫瘤的治療灌注常用化療藥物：絲裂霉素C阿霉素表柔比星

4、噻替哌聯(lián)合化療浸潤性膀胱腫瘤的治療根治性膀胱切除+尿流改道多發(fā)性、反復(fù)復(fù)發(fā)性表淺膀胱腫瘤T2b和T3期以上的浸潤性膀胱腫瘤膀胱部分切除術(shù)的適應(yīng)證高齡、高危膀胱腫瘤患者身體狀況差、嚴重的慢性疾病影響、不能耐受膀胱全切除術(shù)的患者通常不主張使用全膀胱術(shù)后尿流改道的方式輸尿管皮膚造口輸尿管乙狀結(jié)腸造口、尿糞合流SIGMA膀胱回腸膀胱：Bricker‘s（不可控）可控性膀胱:Indiana‘sPouch，Kock’sPouch原位膀胱（neobladder):Ileum,Rightcolon,Sigmoidcolon……恥骨上膀胱造瘺術(shù)恥骨

5、上膀胱造口暫時或永久腎盂或腎盞造瘺暫時或永久輸尿管皮膚造口輸尿管乙狀結(jié)腸吻合輸尿管乙狀結(jié)腸吻合特點：糞尿合流90%可控制排便排尿手術(shù)簡單無需間歇導(dǎo)尿易致泌尿系感染、酸中毒結(jié)腸腫瘤發(fā)生率增加7000倍回腸膀胱（不可控）回腸膀胱（不可控）特性：手術(shù)相對簡單，時間較短對患者無明顯生理影響術(shù)后并發(fā)癥較少終身帶集尿袋，生活不便尿液不可控可控膀胱：Kock‘spouch可控膀胱：Indiana’spouch可控膀胱的特點尿液可控，可定時導(dǎo)尿不必總帶尿袋生活質(zhì)量較高術(shù)后尿中腸道粘液較多注意有無代謝性酸中毒回腸原位膀胱回腸原位膀胱的特點經(jīng)尿道排尿

6、（借助腹壓）對腸道無明顯生理影響需要小腸段較長升結(jié)腸原位膀胱乙狀結(jié)腸原位膀胱結(jié)腸原位膀胱的特點尿道排尿（借助腹壓）所需結(jié)腸段較短生理影響：酸中毒術(shù)中需處理腸粘膜，以免術(shù)后粘液過多胃腸道膀胱重建的缺陷胃腸道膀胱重建已有100多年的歷史；胃腸道膀胱重建的缺陷大量的粘液分泌阻塞尿道胃腸道的吸收功能導(dǎo)致水電解質(zhì)代謝紊亂腸道的菌群導(dǎo)致泌尿系感染結(jié)石形成惡變JUrol1992JUrol2004理想的膀胱替代物標(biāo)準容易獲??；植入體內(nèi)后能長期存活；恢復(fù)膀胱的結(jié)構(gòu)，保持泌尿系的完整；恢復(fù)膀胱的排尿和貯尿功能；無免疫排斥反應(yīng)；無明顯的術(shù)后并發(fā)癥；活體

7、組織用于膀胱重建如何避免胃腸道膀胱重建的并發(fā)癥？早在1917年，Neuhof在狗身上嘗試了采用筋膜組織進行自體膀胱擴大術(shù)；從那以后，皮膚、膀胱粘膜下層、大網(wǎng)膜、硬腦膜、腹膜、胎盤等活體組織先后被用于進行膀胱重建的嘗試。SurgGynecolObst1917JUrol1961EuropSurgRes1970JUrol1992JUrol1994JUrol1996BrJUrol1997合成材料用于膀胱重建20世紀五十年開始，有機合成材料由于其獲取容易，開始被嘗試用于膀胱重建。膠原基質(zhì)聚乙烯海綿明膠海綿硅樹脂聚乙醇酸(PGA)聚乳酸(PL

8、A)JUrol1957Minerva.Urol1966JUrol1967InvestUrol1978UrolRes1987JUrol1996NatBiotechnol1999膀胱移植20世紀六十年代，有人首次嘗試進行了膀胱移植的實驗研究此后也有少量