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《嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的麻醉及圍術(shù)期用藥的選擇》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在教育資源-天天文庫。
1、嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的麻醉 及圍術(shù)期用藥的選擇概述是機(jī)體嗜鉻組織內(nèi)生長(zhǎng)出來的一種分泌兒茶酚胺的腫瘤，分為有功能型和無功能型嗜鉻細(xì)胞瘤大部分為良性，惡性或有轉(zhuǎn)移者不足10％可見于任何年齡，好發(fā)年齡為40～50歲，女性略高于男性無分泌功能的嗜鉻細(xì)胞瘤多以局部腫塊或壓迫周圍組織才被發(fā)現(xiàn)病情常十分兇險(xiǎn)圍術(shù)期或手術(shù)中因?yàn)閿D壓腫瘤導(dǎo)致大量的兒茶酚胺分泌引起血液動(dòng)力學(xué)的大幅度波動(dòng)麻醉管理難度非常大，需要熟練的麻醉技術(shù)以及術(shù)中管理和判斷能力概述病理生理學(xué)改變以高血壓及代謝紊亂為主的臨床綜合征，臨床表現(xiàn)主 要決定于激素的分泌方式及所分泌的
2、激素?cái)?shù)量及比例嗜鉻細(xì)胞瘤為自主性分泌，其分泌過程不受神經(jīng)系 統(tǒng)的調(diào)節(jié)主要合成和分泌大量的兒茶酚胺，比正常高20～50倍，甚至高達(dá)140倍其分泌的激素包括腎上腺素和去甲腎上腺素，以及 少量多巴胺，其中去甲腎上腺素與腎上腺素之比為80：20，與正常分泌之比相反。臨床表現(xiàn)是嗜鉻細(xì)胞瘤特征性表現(xiàn)，也是最常見的臨床癥狀可能是陣發(fā)性、持續(xù)性或在持續(xù)性高血壓的基礎(chǔ)之上陣發(fā)性加重50％～60％的病人為持續(xù)性高血壓，其中有半數(shù)病人呈陣發(fā)性加重；40％～50%的病人為陣發(fā)性高血壓，其血壓升高的程度往往較嚴(yán)重。高血壓病人可于體位改變、壓
3、迫腹部、活動(dòng)或排便時(shí)發(fā)作三聯(lián)癥：頭痛、心悸、出汗，是嗜鉻細(xì)胞瘤高血壓發(fā)作時(shí)最常見的部分病例出現(xiàn)高血壓及低血壓交替，其原因主要是兒茶酚胺突然大量分泌又突然終止而造成的，也見于高濃度的兒茶酚胺引起心力衰竭及嚴(yán)重的心律失常，心排血量銳減。高血壓代謝紊亂大量的兒茶酚胺分泌，使糖原分解增加，同時(shí)抑制胰島?-細(xì)胞分泌胰島素，空腹血糖增加，糖耐量降低和出現(xiàn)尿糖脂肪分解代謝加速，血中游離脂肪酸增加，病人消瘦乏力，少數(shù)發(fā)生惡液質(zhì)可見病人發(fā)生類似甲狀腺功能亢進(jìn)的癥狀如基礎(chǔ)代謝率上升，中樞神經(jīng)及交感神經(jīng)興奮、氧耗量增加等，發(fā)作時(shí)伴有大汗
4、、肌顫或發(fā)熱。心臟病變大量?jī)翰璺影芬鹬車苁湛s，增加心臟后負(fù)荷，同時(shí)也直接損害心肌心肌的缺血缺氧逐漸加重，出現(xiàn)退行性心肌變性、壞死，彌漫性心肌水腫、心肌纖維變性，稱為兒茶酚胺心肌病，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生左心衰竭和肺水腫心電圖及X線檢查，大多有不同程度左心肥厚、高電壓、ST段T波改變，或心動(dòng)過速等眼底血管呈高血壓病變，視力下降病程較久且嚴(yán)重者，可發(fā)生腎血管損害而致腎功能不全。麻醉及手術(shù)前的評(píng)估及準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備非常重要：沒有進(jìn)行術(shù)前全身狀態(tài)的調(diào)整和并發(fā)疾病治療的病人圍術(shù)期死亡率可高達(dá)45%對(duì)于術(shù)前已經(jīng)明確診斷的病人，應(yīng)積極的
5、進(jìn)行相關(guān)疾病的治療和擴(kuò)容準(zhǔn)備有些病人術(shù)前腫瘤處于“靜止?fàn)顟B(tài)”，不分泌或少量分泌激素，麻醉和手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)下可誘發(fā)高血壓危象或休克狀態(tài)，應(yīng)更加重視（一）病情評(píng)估正確病情的評(píng)估可使麻醉處理更加積極主動(dòng)術(shù)前可根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)進(jìn)行必要的檢查與試驗(yàn)，并通過實(shí)驗(yàn)室檢查血和尿中兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物確定腫瘤分泌激素是以去甲腎上腺素或是以腎上腺素為主必要時(shí)進(jìn)行影像學(xué)檢查或動(dòng)脈造影等方法進(jìn)行腫瘤的診斷及定位對(duì)于腫瘤對(duì)心臟的影響應(yīng)引起足夠的重視，標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)連心電圖或心臟彩超檢查有助于判斷心功能的情況。?腎上腺素能受體阻滯劑和?腎上腺素能受
6、體阻滯劑應(yīng)用糾正低血容量（二）術(shù)前病情的控制?-受體阻滯劑-酚芐明(Pheoxy-oenzarmne)是一種起效緩慢作用時(shí)間長(zhǎng)的口服藥，降血壓作用 平穩(wěn)，術(shù)前2-3周開始口服酚芐明10mg，2次/d，逐 漸增加劑量至血壓控制滿意，大部分患者用至80～200mg/d病情控制較好的標(biāo)志是血壓正常或大致正常，或高血 壓發(fā)作的頻率減少及程度減輕；高代謝率的癥狀改善， 患者體重增加，出汗減少，血容量恢復(fù)不良反應(yīng)包括體位性低血壓、反射性心動(dòng)過速、惡心、 鼻塞等。是一種短效制劑除阻斷?1-受體外還可通過對(duì)磷酸二脂酶的抑制作用直接
7、松弛血管平滑肌對(duì)動(dòng)、靜脈均有擴(kuò)張作用，可均衡的減輕衰竭心臟的前后負(fù)荷，從而改善心功能一般初始劑量為0.5mg，觀察反應(yīng)后可給予1mg，3次/日，逐漸增加至3～9mg/d，共2周對(duì)于急性病人可加大劑量主要不良反應(yīng)是直立性低血壓、心悸、頭痛、口干和視力模糊。?-受體阻滯劑-哌唑嗪(prazosin)起效快，持續(xù)時(shí)間短(5～10min)兼有?1、?2-受體的阻滯作用，對(duì)動(dòng)、靜脈均有擴(kuò)張作用，對(duì)小動(dòng)脈擴(kuò)張作用更強(qiáng)，使周圍血管擴(kuò)張，動(dòng)脈壓和肺動(dòng)脈壓下降多用于高血壓危象以及處理嗜鉻細(xì)胞瘤病人圍術(shù)期高血壓，對(duì)于左心衰竭伴左心充盈
8、壓升高的病人用藥后排血量和每博量增加約40%，充盈壓降低30%一般在控制術(shù)中高血壓時(shí)以0.1~0.5mg/min速度滴注，也可將10mg酚妥拉明溶入100ml生理鹽水中根據(jù)有創(chuàng)血壓的波動(dòng)情況調(diào)整用量，必要時(shí)可以增加濃度如果仍然效果不佳或在治療高血壓危象時(shí)，可以單次靜脈注射1mg，觀察效果后可增加劑量或再次注射直至血壓降至所需的水平。?-受體阻滯劑-酚妥拉明(
