循證醫(yī)學(xué)-證據(jù)評價的基本原則與方法-研

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1、循證醫(yī)學(xué)-證據(jù)評價的基本原則與方法南昌大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院黃鵬證據(jù)評價的意義與基本要素證據(jù)評價的意義證據(jù)不一定都是真實的…證據(jù)不一定都是重要的…證據(jù)不一定都是適用的…醫(yī)生政府公眾患者專家證據(jù)證據(jù)評價的基本要素內(nèi)部真實性---結(jié)果能否/或者在多大程度上反映真實情況？影響因素：（1）研究設(shè)計：直接決定結(jié)果的內(nèi)部真實性（2）研究對象：選擇偏倚；混雜偏倚（3）研究環(huán)境：信息偏倚（4）數(shù)據(jù)分析：統(tǒng)計方法個別一般臨床重要性---結(jié)果是否具有臨床的實際應(yīng)用價值？新藥VS傳統(tǒng)藥物能力的差異的確值得應(yīng)用嗎？新診斷方法VS傳統(tǒng)診斷方法外部真實性（適用性）---結(jié)果外推到其他人群的能力一般個別內(nèi)部真實性和外部

2、真實性是什么關(guān)系？…..證據(jù)評價的基本內(nèi)容和方法證據(jù)評價的基本內(nèi)容研究目的：是否明確、重要、科學(xué)、先進(jìn)、可行？研究設(shè)計：是否科學(xué)、可行？研究對象：定義是否明確？代表性如何？有無入選和排除標(biāo)準(zhǔn)？觀察測量：變量的定義是否明確？指標(biāo)選擇是否合理？測量是否可靠？結(jié)果分析：統(tǒng)計方法是否恰當(dāng)？偏倚的處理是否考慮？質(zhì)量控制：針對可能的偏倚采取了那些預(yù)防措施？結(jié)果表達(dá)：效果如何？不良反應(yīng)多大？不足之處？衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)：是否進(jìn)行成本-效果，效益，效用分析？研究結(jié)論：是否回答了假說？結(jié)論是否可以外推？與他人的結(jié)果是否一致？證據(jù)評價的基本方法初篩臨床研究證據(jù)的真實性和相關(guān)性確定研究證據(jù)的類型證據(jù)評價的注意事項真

3、實性1、這篇文章是否來自經(jīng)同行評審（peer-reviewed）的雜志?有同行評審的雜志上發(fā)表的文章均經(jīng)過了嚴(yán)格的評審過程，盡可能篩除有嚴(yán)重缺陷的文章，提高了發(fā)表文章的質(zhì)量。2、這篇文章的研究場所是否與你的醫(yī)院相似，以便結(jié)果真實時可應(yīng)用于你的患者？這個問題可以通過閱讀作者的單位或進(jìn)行研究的場所確定。如果你在鄉(xiāng)村醫(yī)院工作，閱讀的文章是在某個大學(xué)的?？撇》克M(jìn)行的研究，你就要考慮其結(jié)果應(yīng)用到你的病人時可能存在環(huán)境條件以及患者本身的差異，當(dāng)然這不是拒絕這篇文章的重要理由，但如果差異太大，應(yīng)謹(jǐn)慎考慮。3、該研究是否由某個組織所倡議，導(dǎo)致其研究設(shè)計或結(jié)果可能受到影響？這個問題主要考慮研究資金的

4、來源可能導(dǎo)致的偏倚。大多數(shù)雜志要求研究人員說明研究資金的來源。如果一個研究有藥廠或其它商業(yè)組織資助，應(yīng)要求研究人員保證其研究的設(shè)計和結(jié)果并未因此而受到影響。下面的三個問題涉及臨床相關(guān)性，可通過閱讀摘要的結(jié)論和相關(guān)部分獲得。臨床相關(guān)性對醫(yī)生和病人均很重要。一般來說，如果一篇文章涉及的問題臨床很少見，或涉及的治療或診斷方法在你的醫(yī)院根本沒有開展，這樣的文章不值得閱讀。即使閱讀也只是滿足了你的學(xué)術(shù)好奇心，不會影響你的臨床實踐。因此，以病人為中心的臨床研究證據(jù)遠(yuǎn)比以疾病為中心的研究證據(jù)實用。如一篇文章描述了某種方法用于篩選某種癌癥的敏感度和特異度（以疾病為中心的證據(jù)），而另一篇文章描述經(jīng)過這

5、種篩選試驗可以提高患者的生存質(zhì)量或壽命（以病人為中心的證據(jù)），你應(yīng)該首先閱讀后一篇文章。相關(guān)性4、如果研究證據(jù)提供的信息是真實的，是否為你的患者所關(guān)心的問題？對患者的健康有無直接的影響？可以通過閱讀文章摘要的結(jié)論部分初步解決這個問題。例如，如果某篇文章的結(jié)論為通過某種治療方法，腦卒中患者偏癱肢體的肌電圖有明顯改善，并未涉及肌力和活動能力；但對于患者、醫(yī)生來說，可能更關(guān)心的是經(jīng)過治療后偏癱肢體的肌力是否改善、能否活動，因此該研究提供的信息并不是你的患者所關(guān)心的問題。相關(guān)性5、是否為臨床實踐中常見問題，涉及的干預(yù)措施或試驗方法在你的醫(yī)院是否可行？如果文章涉及的問題在臨床實踐中經(jīng)常遇到，且

6、研究的干預(yù)措施或試驗方法在你的醫(yī)院也有條件實行，這樣的文章值得深入閱讀。6、如果研究證據(jù)提供的信息是真實的，是否會改變現(xiàn)有的醫(yī)療實踐？如果文章涉及的干預(yù)措施或試驗方法，你過去未在類似的病人中使用過，也許新的嘗試可能獲得意外的收獲，因此，有必要繼續(xù)閱讀這篇文章。以上6條著重于“帶著病人的臨床問題”去閱讀證據(jù)……證據(jù)評價的基本方法初篩臨床研究證據(jù)的真實性和相關(guān)性確定研究證據(jù)的類型根據(jù)研究證據(jù)類型進(jìn)行評價確定研究證據(jù)的類型要明確該研究的目的和要解決的臨床問題是什么？這可通過閱讀文章的摘要，必要時文章正文的前言以確定研究的目的。一般來說，原始研究回答的主要臨床問題有四類：病因、診斷、治療和預(yù)

7、后。不同的臨床問題其研究設(shè)計方案是不同的。不同的研究設(shè)計其產(chǎn)生證據(jù)級別是不同的。原始研究涉及的主要臨床問題及其常用的設(shè)計方案研究目的設(shè)計方案病因研究隊列研究、病例對照研究、試驗性研究、橫斷面研究臨床療效研究試驗性研究（RCT）診斷試驗評價橫斷面研究預(yù)后研究隊列研究、隨訪研究疾病在人群中的分布橫斷面研究特殊病例描述和介紹個案報告、病例分析證據(jù)評價的基本方法初篩臨床研究證據(jù)的真實性和相關(guān)性確定研究證據(jù)的類型根據(jù)研究證據(jù)類型進(jìn)行評價*不同的研究設(shè)計采用不同的原則