病歷(案)管理與持續(xù)改進(jìn)

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1、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點考評辦法完成人員改進(jìn)措施4.23.1.1按照《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范的要求，設(shè)置病案科/室，由具備專門資質(zhì)的人員負(fù)責(zé)病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作。配設(shè)相應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備與人員梯隊?！綜】1.設(shè)置病案科/室。2.配置病案管理人員滿足工作需要，形成梯隊，非相關(guān)專業(yè)的人員<50%。3.有從事醫(yī)療或管理高級職稱的人員負(fù)責(zé)病案科（室）。4.配設(shè)計算機系統(tǒng)等相應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備?！静殚嗁Y料】（時限為1個年度）1.查看醫(yī)院提供設(shè)置病案科（室）文件；2.病案科（室）工作人員一覽表（學(xué)歷、專

2、業(yè)、技術(shù)職稱、從事專業(yè)年限），非相關(guān)專業(yè)的人員小于50%。3.查看計算機硬件與病案管理軟件系統(tǒng)。4、病案科（室）主任具有相關(guān)專業(yè)的高級職稱。謝量【B】符合“C”，并高、中、初級人員結(jié)構(gòu)梯隊滿足醫(yī)院需求?！粳F(xiàn)場核查】核對病案科（室）主任和在崗人員的資質(zhì)，符合相關(guān)規(guī)定，并形成人才梯隊?！続】符合“B”，并1.有從事醫(yī)療或管理高級職稱，且從事病案管理五年以上的人員負(fù)責(zé)病案科（室）。2.非相關(guān)專業(yè)的人員<20%?！粳F(xiàn)場核查】核對病案科（室）在崗工作人員中非相關(guān)專業(yè)的人員≤20%。4.23.1.2制定病案管理、使用等方面的制度、規(guī)

3、范、流程等【C】1.有病案工作制度和人員崗位職責(zé)。2.有病案工作流程。3.工作人員知曉本崗位職責(zé)和履職要求，熟悉病案管理的相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章?！静殚嗁Y料】（時限為1個年度）1、醫(yī)院制訂的病案科（室）工作制度、規(guī)范、工作流程。2、醫(yī)院制訂的病案科（室）各崗位工作職責(zé)。謝量執(zhí)行文件。并對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與教育。3、相關(guān)培訓(xùn)資料?！綛】符合“C”，并1.有人員培訓(xùn)的規(guī)劃。2.有參加病案專業(yè)繼續(xù)教育的記錄。3.病案科（室）對制度和流程落實情況進(jìn)行檢查，對存在問題與缺陷有改進(jìn)措施?！驹L談?wù){(diào)查】詢問2名工作人員，了解其對本崗位職能

4、職責(zé)和相關(guān)法律、法規(guī)知識知曉度，知曉率100％?！粳F(xiàn)場核查】1、核查病案科（室）對制度和流程落實情況進(jìn)行檢查的情況。2、核查繼續(xù)教育手冊記錄。【A】符合“B”，并1.病案管理人員均接受規(guī)范培訓(xùn)，并有記錄。2.職能部門有監(jiān)管，對改進(jìn)措施進(jìn)行追蹤與成效評價。【跟蹤核實】從職能部門及醫(yī)院負(fù)責(zé)教育培訓(xùn)管理部門的檢查記錄中，抽取對科室檢查中所發(fā)現(xiàn)的問題，追蹤是否提出相應(yīng)的整改措施，對整改成效的追蹤評估記錄。4.23.2.1按規(guī)定為門診、急診、住院患者寫書符合《病歷書寫基本規(guī)范》要求病歷記錄?！綜】1.醫(yī)師要按照規(guī)范書寫門診、急診、

5、住院患者病歷。2.保存每一位來院就診患者的基本信息。3.住院患者的姓名索引：（1）患者個人的基本信息。（2）項目包括：姓名、性別、出生日期（或年齡）。應(yīng)盡可能使用二代身份證采集身份證號、住址甚至照片信息。還應(yīng)當(dāng)包括聯(lián)系人、電話、住院科室等詳細(xì)信息?！静殚嗁Y料】（時限為1個年度）1、查看醫(yī)院制訂的病歷書寫基本規(guī)范。2、從醫(yī)院信息系統(tǒng)中能查找到每一位來院就診患者的基本信息。3、職能部門的檢查記錄（此項結(jié)合4.5.7.3考核）。謝量【B】符合“C”，并1.每一位醫(yī)師知曉有關(guān)病歷書寫的要求。2.【訪談?wù){(diào)查】詢問2名醫(yī)師，了解對病

6、歷書寫要求的知曉度，知曉率100%?！粳F(xiàn)場核查】質(zhì)量管理相關(guān)部門、病案科以及臨床各科對病歷書寫規(guī)范進(jìn)行監(jiān)督檢查，對存在問題與缺陷提出整改措施。核查質(zhì)量管理相關(guān)部門、病案科以及臨床各科對病歷書寫規(guī)范進(jìn)行督查的資料。【A】符合“B”，并職能部門對病歷書寫質(zhì)量整改措施進(jìn)行追蹤與成效評價，持續(xù)改進(jìn)病歷質(zhì)量?！靖櫤藢崱繌穆毮懿块T對住院病歷質(zhì)量的檢查記錄中，追蹤檢查所發(fā)現(xiàn)的問題及所提出的整改措施的落實情況。4.23.2.2為每一位門診、急診患者建立就診記錄或急診留觀病歷。【C】1.對門、急診患者至少保存包括患者姓名、就診日期、科別

7、等基本信息。2.為急診留觀患者建立病歷。3.急診病房的病歷按照住院病歷規(guī)定執(zhí)行。4.建立醫(yī)師工作站，有處方及檢查化驗報告等查詢功能?！静殚嗁Y料】（時限為1個年度）1、醫(yī)院制訂的各類門、急診患者就診、留觀、急診住院（ICU）記錄的規(guī)范要求與評價標(biāo)準(zhǔn)。2、職能部門的檢查記錄。謝量【B】符合“C”，并質(zhì)量管理相關(guān)部門、病案科以及臨床各科對病歷書寫規(guī)范進(jìn)行監(jiān)督檢查，對存在問題與缺陷提出整改措施。【現(xiàn)場核查】抽查急診留觀病歷、急診病房（ICU）病歷各5份，按照《湖南省病歷書寫規(guī)范》的要求，判定甲級病案率≥90%?！続】符合“B”，

8、并職能部門要對病歷質(zhì)量整改措施進(jìn)行追蹤與成效評價。【跟蹤核實】從職能部門對門急診病歷質(zhì)量的檢查記錄中，追蹤檢查所發(fā)現(xiàn)的問題及所發(fā)現(xiàn)的問題及所提出整改措施落實情況。4.23.2.3為每一位住院患者建立并保存病案。【C】1.每一位住院患者有姓名索引系統(tǒng)，內(nèi)容至少包括姓名、性別、出生日期（或年齡）、身份證號。2.有唯一識別