醫(yī)生問診時與患者對話

醫(yī)生問診時與患者對話

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1、醫(yī)生:你好,我是何大夫,是普外科的??漆t(yī)生。首先我想知道一下你的姓名?(眼睛關(guān)切的注視病人,微笑著,與患者握手)患者:我叫劉其鑫。(有些不自然地和醫(yī)生握手)醫(yī)生:多大年紀了?(微笑)患者:18歲。(笑了笑,放松了一些)醫(yī)生;不要緊張,放松些,慢慢說,哪里不舒服?(關(guān)切的表情,適當?shù)闹w語言)患者:這次來主要是因為肚子痛。早上才發(fā)生的,不知是什么原因?(又有些緊張地表情,身體前傾,很關(guān)注醫(yī)生的表情和語言)醫(yī)生;指給我看看具體在哪。(適當肢體語言和微笑)患者:(手指右下腹腹部)醫(yī)生:疼痛出現(xiàn)有多久了?患者:大約8小時前。上午開始痛的,在這上邊,但下午早晨在這兒了,確

2、實痛得厲害。醫(yī)生:疼痛出現(xiàn)后你的食欲怎樣?(做一些安慰的手勢和表情,可以有語言的安慰)患者:哦,哎呀,從早餐后吃東西就嘔吐,喝水都吐,看到食物就難受。醫(yī)生:最近兩天大便情況怎么樣?患者:還好,昨天解了一次,今天還沒有。醫(yī)生:你有過腹瀉么?患者:沒有,大便很正常。醫(yī)生:能描述一下吐的是什么東西?有出現(xiàn)黃色或綠色的異樣?xùn)|西沒?患者:早上吃過的飯菜和一些水果,沒有發(fā)現(xiàn)其他什么東西。醫(yī)生;今天早上的飯菜都是什么?很油膩和很辛辣嗎?患者:白菜和瘦肉,比較清淡,不辣。醫(yī)生:平時喜歡吃油膩的,辛辣的食物嗎?患者:很喜歡,但是以前都不會出現(xiàn)肚子疼。(可以初步排除:急性腸胃炎)醫(yī)

3、生:腹部在活動時痛么?疼痛是絞痛還是悶痛還是...?患者:很痛,早上在胃周圍是陣陣悶痛,但是下午到現(xiàn)在都是在那一個地方絞痛。醫(yī)生:如果躺著或蹲著不動,疼痛能緩解么?患者:是的,能緩解。醫(yī)生:你最近患過感冒或與患感冒的人接觸過么?患者:沒有。醫(yī)生:在你出現(xiàn)疼痛到現(xiàn)在為止有沒有去看醫(yī)生或者自己服用止痛藥?患者:沒有看醫(yī)生但是吃了幾片緩解胃痛的藥,但是沒有見效。醫(yī)生:以前有沒有患過腸胃病比如:胃潰瘍和闌尾炎這類的?患者∶沒有過,以前肚子疼一般過一會就好了,最多吃一片止痛藥就不疼了。(開始懷疑為:闌尾炎)醫(yī)生:好,你的情況我基本了解了,我還有幾個關(guān)于你過去的身體情況和家

4、人的健康問題,會很快給你做必要的檢查。(過渡到既往史個人史和家族史)醫(yī)生∶你以前得過什么病沒?患者∶沒有什么比較大的病,只是有時出現(xiàn)感冒。醫(yī)生∶以后又做過什么檢查嗎?患者∶驗過血,結(jié)果都表示很健康。去年還參加了軍檢,也通過了。醫(yī)生∶以前有受過傷,做過手術(shù)沒有?患者:也沒有。醫(yī)生∶那有沒有對什么藥物或食物過敏史?患者∶沒有醫(yī)生:好的,你配合得很好,我對你的情況已經(jīng)基本了解了。那么我現(xiàn)在需要給你做個體格檢查,尤其是要了解你肚子的情況,相信我們能很好的合作的。(此時可以進行青霉素試敏和血常規(guī)抽血,也可以進行心電圖)患者:好的。醫(yī)生:等我給你做了體格檢查后,我們再商量下

5、一步治療情況,好嗎?患者:好的。醫(yī)生:現(xiàn)在室溫合適嗎,你想小便嗎?患者:嗯,很合適,我剛才進你診室前才小便了。醫(yī)生:那很好,請你放松,別緊張。(用手幫助患者擺好體位,并充分暴露腹部,依步驟做視診、聽診、扣診和觸診)醫(yī)生做完體格檢查后,告知患者結(jié)果:各方面都很好,沒有太多陽性體征,僅右下腹壓痛,反跳痛和肌緊張,伴有一點點低燒。輔助檢查:醫(yī)生:從我們的檢查中和跟你的交談中,我基本上可以考慮是你的闌尾出了點毛病,但不需要緊張,我們還要進一步靠特殊檢查來明確,好嗎?患者:好,要做哪些檢查呢?醫(yī)生:需要做腹部的B超檢查,排除一下泌尿系的結(jié)石以及膽囊的炎癥等問題,您看可以嗎

6、?患者:好的。(此時進行尿常規(guī),大便常規(guī),腹部B超檢查)。。。。。。。。。患者:醫(yī)生,我的各項檢查的結(jié)果都已經(jīng)好了,有沒有什么問題?(期待的表情)醫(yī)生:我仔細看過B超檢查結(jié)果,血象有增高(可以判定有炎癥但是不能確定是哪個部分,不能忽略尿毒癥),肝、膽、脾、胰、腎都很正常,排除了泌尿系和肝膽問題(排除:尿毒癥、急性膽囊炎、急性胰腺炎),但闌尾區(qū)顯示不清,尿常規(guī)呈陰性屬正常(排除:尿路結(jié)石感染),那么我們基本上考慮闌尾的問題需要急診手術(shù)?;颊撸菏中g(shù),我怕…聽別人說那很難受,很痛的。(擔心、痛苦和不情愿的表情)醫(yī)生:不緊張,手術(shù)后你的病就會好了。(耐心和安慰,適當肢體

7、語言)患者:我的確很怕手術(shù),不手術(shù)不行么?(還是不情愿表情)醫(yī)生:不手術(shù)的話,你現(xiàn)在的闌尾炎癥很難控制,一旦穿孔,就會有危險的,手術(shù)后你會很快恢復(fù)正常的。(建議的口吻)患者:很好,我同意,就做“手術(shù)”吧。(放心了,有微笑)醫(yī)生:做手術(shù)需要你和家屬的同意和簽字?;颊撸汉玫?。醫(yī)生:那我們開始為你做術(shù)前準備了,從現(xiàn)在開始不能吃飯,也不能喝水了,能做到么?患者:好的。你真好,謝謝你,醫(yī)生。(微笑和感激的表情)醫(yī)生:好的,不謝,一會見?;颊撸褐x謝,再見!補充:1.入院時首先得給患者做一個胸透,避免醫(yī)療糾紛;2.如果對方是一位女性患者,還得考慮宮外孕(作腹部B超)和婦科病,

8、還要詢問月經(jīng)情況;3.大

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