兇險型前置胎盤的診斷及處理

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1、兇險型前置胎盤的診斷及處理黃立強馬麗華(內(nèi)蒙古自治區(qū)通遼市醫(yī)院產(chǎn)科028000)【中圖分類號】R71【文獻標識碼】A【文章編號】1672-5085(2013)07-0007-02近2兩年來我院收治10余名前置胎盤的患者，除一例為7次人工流產(chǎn)后首次妊娠足只外，其余都為1次或2次剖宮產(chǎn)后的患者，其中4例患者因前置胎盤伴胎盤植入發(fā)生產(chǎn)后大出血而切除子宮，將這類前置胎盤定義為兇險型前置胎盤，兇險型前置胎盤由Charrop-padhyay等首先提出，其定義為：既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為前置胎盤，且胎盤附著于與子宮疤痕部位，常伴有胎盤植入。據(jù)Chattopadhyay

2、等流行病學調(diào)查，近20年疤痕子宮患者前置胎盤發(fā)生率增加了5倍，而疤痕子宮發(fā)生前置胎盤的患者中有38.2%并發(fā)胎盤植入，一次剖宮產(chǎn)后發(fā)生前置胎盤伴植入的比例為10%,而2次級2次以上剖宮產(chǎn)后發(fā)生前置胎盤伴植入的比例則高達59.2%,前置胎盤伴植入患者圍生期子宮切除率高達66%，近年來隨著剖宮產(chǎn)率升高，前置胎盤、胎盤植入發(fā)生率增高，產(chǎn)科工作者逐漸認識到兇險型前置胎盤常伴胎盤植入，其診斷及處理只有特殊性，值得臨床重視。兇險型前置胎盤發(fā)生胎盤植入的病因尚不清楚，推測可能與胎盤絨毛組織侵蝕能力與蛻膜組織之間的平衡失調(diào)有關。最新研究表明不孕治療史、剖宮產(chǎn)史、孕婦年齡增

3、加均為前置胎盤的獨立危險因素。子宮手術史特別是剖宮產(chǎn)史可導致子宮內(nèi)膜損傷，是前置胎盤伴植入的重要危險因素。剖宮產(chǎn)術后子宮內(nèi)膜受損、切U處瘢痕愈合不良、絨毛及胎盤容易侵入肌層甚至漿膜層，形成前置胎盤伴植入。隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)的增加，子宮切口瘢痕形成和內(nèi)膜損傷加重，前置胎盤伴植入的發(fā)生率進一步增加。兇險型前置胎盤導致嚴重產(chǎn)科出血、休克、DIC、圍生期子宮切除率高，嚴重威脅孕產(chǎn)婦生命及生殖健康，處理不當甚至可導致孕產(chǎn)婦死亡。因此，盡早明確診斷、采取適當措施終止妊娠是降低孕產(chǎn)婦死亡率及患病率的關鍵。兇險型前置胎盤的產(chǎn)前診斷包括臨床表現(xiàn)及輔助檢查兩方面。輔助檢查包括生物

4、物理方法及生物化學方法。其確診需要病理檢查。兇險型前置胎盤的臨床表現(xiàn)：當既往有剖宮產(chǎn)史的孕婦在孕中晚期出現(xiàn)無痛性陰道流血、先露高浮、異常胎產(chǎn)式等，應該警惕前置胎盤的發(fā)生，其確診需要影像學資料。當影像學證據(jù)表明患者的胎盤位于子宮下段并覆蓋子宮瘢痕吋即可明確診斷為兇險型前置胎盤。前置胎盤患者發(fā)生產(chǎn)前出血的早晚及出血量多少往往與前置胎盤類型相關，通常中央型前置胎盤產(chǎn)前出血早、出血量多，但是中央型前置胎盤患者孕晚期若無異常陰道流血應警惕完全性胎盤植入。兇險型前置胎盤的影像學特征兇險型前置胎盤的輔助檢查手段主要為生物物理手段，臨床運用較多的是超聲檢査，包括黑白超聲、

5、彩色多普勒超聲及三維多普勒超聲。通過超聲檢查可明確胎盤的位置及前置胎盤類型，因兇險型前置胎盤常伴胎盤植入，因此其診斷要點為前置胎盤伴植入的產(chǎn)前預測及診斷。2005年英國皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會指出孕20周吋常規(guī)超聲篩查吋應該明確胎盤位置，并ii指出經(jīng)陰道超聲檢查是安全的，準確性更高，如果孕20周吋發(fā)現(xiàn)孕婦胎盤位置不正常應該進行影像學隨訪，對于既往剖宮產(chǎn)的孕婦由于前置胎盤及胎盤植入的幾率增，因此孕20周時如果胎盤位于前壁、到達宮頸內(nèi)口，應該嚴密超聲隨訪注意識別是否存在胎盤植入于子宮瘢痕處。B超能清楚辨認宮頸內(nèi)UI與胎盤的關系，而對胎盤植入缺少有效方法：B前常用］三

6、維彩色超聲，彩超產(chǎn)前診斷胎盤植入的聲像圖特征主要冇胎盤增厚、面積增人、胎盤內(nèi)部疏松冋聲、可見大小不一的不規(guī)則液性暗區(qū)、胎盤下肌層局部菲薄或消失、胎盤內(nèi)血流豐富、膀胱與子宮漿膜交界處血流豐富。Chou等人前期研究顯示，彩色多普勒超聲成像檢查胎盤植入的診斷標準為：彩色多普勒超盧成像檢查胎盤植入的診斷標準為：（1）廣泛胎盤實質(zhì)內(nèi)腔隙血流：彩超圖像可見胎盤冋聲暗區(qū)寬度>lcm,其內(nèi)含多個小間區(qū)（即血池），占據(jù)胎盤基板至絨毛板全層;增大幀率示脈沖式/層流式血流，難以清晰劃分胎盤與子宮肌層的界線，非胎盤組織內(nèi)可見帶脈沖搏動的擴大血管；（2）可見局部病灶胎盤實質(zhì)內(nèi)

7、腔隙血流；（3）膀胱與子宮漿膜可見過多血管；（4）胎盤基底示明顯靜脈叢；（5）胎盤基底的血流信號消失。雖然超聲檢查是簡單易行的檢查手段，但也具有一定的局限性，超聲檢查不能明確胎盤組織侵入子宮肌層的程度。對位于子宮后壁的前置胎盤伴植入因胎兒及胎盤的阻擋而效果欠清晰。兇險型前置胎盤的磁共振檢查近年來國外產(chǎn)科學界嘗試運用磁共振成像(MRI)檢查來診斷前置胎盤及胎盤植入。目前將MRI用于前置胎盤及胎盤植入的研究較少，多數(shù)研究為冋顧性研究，盡管MRI對組織分辨率高、對血流敏感、能夠明確胎盤與子宮的關系，但是尚無確切證據(jù)表明MRI優(yōu)于超聲檢查，并J1MRI檢查費用昂貴

8、基層醫(yī)院多無此設備，因此其臨床應用受到較大限制。當然對于位于子宮后