兇險型前置胎盤的處理.ppt

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1、兇險型前置胎盤處理及大量輸血策略常山縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科高玲娟2015.4.3北醫(yī)三院兇限性前置胎盤胎盤與疤痕附著有關(guān)肌瘤剔除史剖宮產(chǎn)史前置胎盤兇限性前置胎盤變遷如何提高胎盤植入的識別能力良好確診制度和管理流程合理使用影像學(xué)方法婦產(chǎn)科從業(yè)人員的警惕意識胎盤植入識別孕期確診制度管理流程1孕早期：孕囊與子宮疤痕關(guān)系2B超MRI影像學(xué)方法3追蹤隨訪掌握既往手術(shù)史警惕意識終止妊娠時機(jī)擇期手術(shù)無癥狀：植入者達(dá)孕36周完全性者孕37周邊緣性者孕38周部分性者根據(jù)遮蓋宮口情況定緊急手術(shù)大出血休克胎兒窘迫兇險型前置胎盤處理術(shù)前1、全面檢查：包括血、尿常規(guī)，肝腎功能，凝血功能

2、，DIC全套，心肌酶，輸血前檢查，ECG，心臟B超，肝膽脾胰雙腎B超；2、動態(tài)復(fù)查B超：注意子宮下段及宮頸是否形成桶狀，胎盤與膀胱的關(guān)系；3、MRI：對診斷植入較B超有價值（明確是否穿透性植入，宮頸植入、膀胱植入）。4、糾正貧血，血色素在100克/L以上；5、報告制度：向科主任、醫(yī)務(wù)科報告；6、科室內(nèi)討論，重點管理；7、制定急診手術(shù)備用方案；8、術(shù)前討論：相關(guān)專家參與討論，決定手術(shù)時間，手術(shù)方案，麻醉方式，手術(shù)人員，制定術(shù)中術(shù)后處理預(yù)案；相關(guān)科室包括：醫(yī)務(wù)科、麻醉科、檢驗科、輸血科、放射科、血管外科、泌尿科、婦科腫瘤、新生兒科等。9、術(shù)前充分溝通，理解手

3、術(shù)難度和出血風(fēng)險甚至危及生命，強(qiáng)調(diào)子宮切除的必要性，簽署相關(guān)手術(shù)同意書，包括子宮切除手術(shù)同意書。10、評估出血風(fēng)險，征求產(chǎn)婦及家屬意見決定是否選擇術(shù)前動脈球囊導(dǎo)管介入11、充分備血：10單位紅細(xì)胞、10單位新鮮血漿、10單位冷沉淀、10單位血小板（手術(shù)開始常規(guī)帶6單位紅細(xì)胞進(jìn)手術(shù)室)12、藥物及器械物品的準(zhǔn)備：宮縮劑、纖維蛋白原、凝血酶原、血管活性藥物、宮腔堵塞球囊、宮腔堵塞紗條、止血帶等。13、如術(shù)前明確穿透性植入，膀胱植入，可術(shù)前膀胱鏡下置入輸尿管支架，以免術(shù)中損傷輸尿管，有條件的在腹主動脈或髂內(nèi)動脈放置球囊導(dǎo)管。剖宮產(chǎn)子宮切口選擇避開胎盤避開迂曲擴(kuò)

4、張的血管子宮下段橫切口：“L”或“J”型子宮體部縱切口子宮上下段縱切口子宮體部橫切口（出血最多一般不采用）如何選擇適宜的手術(shù)（止血）方法縮宮劑保守性手術(shù)子宮切除剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠手術(shù)方式保守性手術(shù)治療子宮切除術(shù)血管阻斷結(jié)扎栓塞子宮壓迫內(nèi)壓迫球囊、紗條子宮下段縫合壓迫經(jīng)典子宮縫合壓迫外壓迫契形切除或胎盤原位保留子宮切除預(yù)防性子宮切除胎兒取出不剝離胎盤避免大出血急診子宮切除出血延期子宮切除出血少胎盤全部或部分保留在宮腔配合血管栓阻塞后子宮切除子宮切除時機(jī)？最糾結(jié)何時啟動圍產(chǎn)期急診子宮切除術(shù)?出血達(dá)到多少考慮子宮切除？指南有嗎？標(biāo)準(zhǔn)有嗎？底線：產(chǎn)婦生命安全！！切

5、除的決策基于多種考量：背景情況？孕產(chǎn)婦當(dāng)時情況？血源？更多的是共識或經(jīng)驗胎盤植入子宮切除與保留子宮的選擇1、子宮切除：核心目標(biāo)—止血是治療胎盤植入傳統(tǒng)和最常見方式①對于胎盤植入程度較重，患者無生育要求又同意子宮切除者為首選。②產(chǎn)前或產(chǎn)時子宮大量出血及感染。③保守治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重出血及感染。中央性前置胎盤并植入，建議全子宮切除避免殘端出血。子宮切除操作注意事項切除子宮已不可避免時，不可強(qiáng)行剝離胎盤，子宮切口可用粗絲線簡單連續(xù)全層縫閉，以減少出血用導(dǎo)尿管綁扎子宮下段，暫時阻斷子宮動脈血流如胎盤穿透子宮壁甚至穿透膀胱，可從側(cè)路或后路行子宮切除，以最快速度“鉗

6、夾、切斷、下移”直至子宮動脈水平以下，然后縫扎打結(jié)。如穿透膀胱需行膀胱部分切除，或部分子宮壁及胎盤原位保留在膀胱上。為避免損傷輸尿管，鉗夾子宮動脈時應(yīng)緊貼子宮，連續(xù)少量鉗夾組織保守性手術(shù)或胎盤原位保留2、保守治療：核心目標(biāo)—止血+保留子宮患者：迫切要求保留生育能力病情：完全性／部分性植入，血液動力學(xué)　　　　　穩(wěn)定，無凝血功能異常醫(yī)療機(jī)構(gòu)：“三個”條件①及時輸血條件：15～30分鐘②緊急子宮切除條件③監(jiān)測條件：MRI、超聲、感染指標(biāo)保守性手術(shù)多措并舉：①血管結(jié)扎術(shù)：子宮動脈、髂內(nèi)動脈、子宮下段環(huán)形縫所術(shù)。②子宮縫合法：B-lynch縫合、子宮下段壓迫縫合術(shù)

7、、局部子宮出血灶縫合、宮頸提拉式縫合。③部分子宮切除術(shù)：胎盤附著處子宮部分切除。④宮腔填塞：紗條、子宮球囊導(dǎo)管。⑤介入治療：血管栓塞、球囊壓迫。血管結(jié)扎—子宮動脈結(jié)扎植入胎盤原位保留術(shù)時如何處理剖宮產(chǎn)過程中①完全性胎盤植入：胎盤附著端切除臍帶，縫合子宮②部分性植入：盡量切除可剝離部分，無法剝離部分胎盤原位保留，切忌強(qiáng)行剝離胎盤植入原位保留并發(fā)癥出血和感染胎盤植入保守手術(shù)（胎盤原位保留后）處理術(shù)后立即給予預(yù)防性抗感染治療嚴(yán)密觀察感染相關(guān)征象，應(yīng)盡快完善相關(guān)病原學(xué)檢查感染多為需氧和厭氧菌多種菌混合感染，建議聯(lián)合用藥（首選青霉素/頭孢類+甲硝唑）一般用至體溫正

8、常，癥狀消退后72-96小時，膿毒血癥并發(fā)多器官損傷等需較長的療程。宮縮劑的使用