病歷案管理系統(tǒng)與持續(xù)改進(jìn)

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1、實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)考評(píng)辦法完成人員改進(jìn)措施4.23.1.1按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范的要求，設(shè)置病案科/室，由具備專門資質(zhì)的人員負(fù)責(zé)病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作。配設(shè)相應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備與人員梯隊(duì)?！綜】1.設(shè)置病案科/室。2.配置病案管理人員滿足工作需要，形成梯隊(duì)，非相關(guān)專業(yè)的人員<50%。3.有從事醫(yī)療或管理高級(jí)職稱的人員負(fù)責(zé)病案科（室）。4.配設(shè)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)等相應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備。【查閱資料】（時(shí)限為1個(gè)年度）1.查看醫(yī)院提供設(shè)置病案科（室）文件；2

2、.病案科（室）工作人員一覽表（學(xué)歷、專業(yè)、技術(shù)職稱、從事專業(yè)年限），非相關(guān)專業(yè)的人員小于50%。3.查看計(jì)算機(jī)硬件與病案管理軟件系統(tǒng)。4、病案科（室）主任具有相關(guān)專業(yè)的高級(jí)職稱。謝量【B】符合“C”，并高、中、初級(jí)人員結(jié)構(gòu)梯隊(duì)滿足醫(yī)院需求?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】核對(duì)病案科（室）主任和在崗人員的資質(zhì)，符合相關(guān)規(guī)定，并形成人才梯隊(duì)?！続】符合“B”，并1.有從事醫(yī)療或管理高級(jí)職稱，且從事病案管理五年以上的人員負(fù)責(zé)病案科（室）。2.非相關(guān)專業(yè)的人員<20%。【現(xiàn)場(chǎng)核查】核對(duì)病案科（室）在崗工作人員中非相關(guān)專業(yè)的

3、人員≤20%。4.23.1.2制定病案管理、使用等方面的制度、規(guī)范、流程等【C】1.有病案工作制度和人員崗位職責(zé)。2.有病案工作流程。3.工作人員知曉本崗位職責(zé)和履職要求，熟悉病案管理的相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章?！静殚嗁Y料】（時(shí)限為1個(gè)年度）1、醫(yī)院制訂的病案科（室）工作制度、規(guī)范、工作流程。2、醫(yī)院制訂的病案科（室）各崗位工作職責(zé)。謝量精彩文檔實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案執(zhí)行文件。并對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與教育。3、相關(guān)培訓(xùn)資料?！綛】符合“C”，并1.有人員培訓(xùn)的規(guī)劃。2.有參加病案專業(yè)繼續(xù)教育的記錄。3.病案科（

4、室）對(duì)制度和流程落實(shí)情況進(jìn)行檢查，對(duì)存在問題與缺陷有改進(jìn)措施。【訪談?wù){(diào)查】詢問2名工作人員，了解其對(duì)本崗位職能職責(zé)和相關(guān)法律、法規(guī)知識(shí)知曉度，知曉率100％?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】1、核查病案科（室）對(duì)制度和流程落實(shí)情況進(jìn)行檢查的情況。2、核查繼續(xù)教育手冊(cè)記錄。【A】符合“B”，并1.病案管理人員均接受規(guī)范培訓(xùn)，并有記錄。2.職能部門有監(jiān)管，對(duì)改進(jìn)措施進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)?！靖櫤藢?shí)】從職能部門及醫(yī)院負(fù)責(zé)教育培訓(xùn)管理部門的檢查記錄中，抽取對(duì)科室檢查中所發(fā)現(xiàn)的問題，追蹤是否提出相應(yīng)的整改措施，對(duì)整改成效的追蹤

5、評(píng)估記錄。4.23.2.1按規(guī)定為門診、急診、住院患者寫書符合《病歷書寫基本規(guī)范》要求病歷記錄。【C】1.醫(yī)師要按照規(guī)范書寫門診、急診、住院患者病歷。2.保存每一位來院就診患者的基本信息。3.住院患者的姓名索引：（1）患者個(gè)人的基本信息。（2）項(xiàng)目包括：姓名、性別、出生日期（或年齡）。應(yīng)盡可能使用二代身份證采集身份證號(hào)、住址甚至照片信息。還應(yīng)當(dāng)包括聯(lián)系人、電話、住院科室等詳細(xì)信息?！静殚嗁Y料】（時(shí)限為1個(gè)年度）1、查看醫(yī)院制訂的病歷書寫基本規(guī)范。2、從醫(yī)院信息系統(tǒng)中能查找到每一位來院就診患者的基

6、本信息。3、職能部門的檢查記錄（此項(xiàng)結(jié)合4.5.7.3考核）。謝量【B】符合“C”，并1.每一位醫(yī)師知曉有關(guān)病歷書寫的要求。2.【訪談?wù){(diào)查】詢問2名醫(yī)師，了解對(duì)病歷書寫要求的知曉度，知曉率100%?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】精彩文檔實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案質(zhì)量管理相關(guān)部門、病案科以及臨床各科對(duì)病歷書寫規(guī)范進(jìn)行監(jiān)督檢查，對(duì)存在問題與缺陷提出整改措施。核查質(zhì)量管理相關(guān)部門、病案科以及臨床各科對(duì)病歷書寫規(guī)范進(jìn)行督查的資料?！続】符合“B”，并職能部門對(duì)病歷書寫質(zhì)量整改措施進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)病歷質(zhì)量?！靖櫤藢?shí)】從職能

7、部門對(duì)住院病歷質(zhì)量的檢查記錄中，追蹤檢查所發(fā)現(xiàn)的問題及所提出的整改措施的落實(shí)情況。4.23.2.2為每一位門診、急診患者建立就診記錄或急診留觀病歷。【C】1.對(duì)門、急診患者至少保存包括患者姓名、就診日期、科別等基本信息。2.為急診留觀患者建立病歷。3.急診病房的病歷按照住院病歷規(guī)定執(zhí)行。4.建立醫(yī)師工作站，有處方及檢查化驗(yàn)報(bào)告等查詢功能?！静殚嗁Y料】（時(shí)限為1個(gè)年度）1、醫(yī)院制訂的各類門、急診患者就診、留觀、急診住院（ICU）記錄的規(guī)范要求與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。2、職能部門的檢查記錄。謝量【B】符合“C”

8、，并質(zhì)量管理相關(guān)部門、病案科以及臨床各科對(duì)病歷書寫規(guī)范進(jìn)行監(jiān)督檢查，對(duì)存在問題與缺陷提出整改措施。【現(xiàn)場(chǎng)核查】抽查急診留觀病歷、急診病房（ICU）病歷各5份，按照《湖南省病歷書寫規(guī)范》的要求，判定甲級(jí)病案率≥90%?！続】符合“B”，并職能部門要對(duì)病歷質(zhì)量整改措施進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)。【跟蹤核實(shí)】從職能部門對(duì)門急診病歷質(zhì)量的檢查記錄中，追蹤檢查所發(fā)現(xiàn)的問題及所發(fā)現(xiàn)的問題及所提出整改措施落實(shí)情況。4.23.2.3為每一位住院患者建立并保存病案?！綜】1.每一位住院患者有姓名索引系統(tǒng)，內(nèi)容至少包括姓名