項目申請書格式-日本國駐華大使館

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1、１３日本國駐華大使館“利民工程無償援助”項目申請書?請用電腦填寫,若需要可另附紙說明!?在申請項目獲得批準并簽訂贈款合同之前，不得擅自動工，否則就無法提供資金支持。?申請書提交一份即可，不需要裝訂。日本國駐華大使館“利民工程無償援助”項目申請書填表日期：年月日項目名稱申請單位（受贈）名稱：□省級政府/□市級政府/□縣級政府/□NGO/□其他受益單位名稱：□醫(yī)院及其他醫(yī)療機構(gòu)/□學(xué)校及其他教育·研究機構(gòu)/□其他=項目受益者（項目主要目的）=如：某某小學(xué)學(xué)生、某某小學(xué)教員、等。受益者人數(shù)受益情況說明首要受益者次要

2、受益者其他受益者１３１３日本國駐華大使館“利民工程無償援助”項目申請書一、申請（受贈）單位聯(lián)絡(luò)信息《項目通過初步審批時，我館項目負責(zé)人會主動與聯(lián)系人聯(lián)絡(luò)。請?zhí)顚懸欢艽蛲ǖ霓k公電話。》申請機構(gòu)名稱：申請單位名稱：郵編：地址：網(wǎng)址：辦公電話：傳真：聯(lián)系人1聯(lián)系人2姓名：（先生/女士）姓名：（先生/女士）職務(wù)：職務(wù)：辦公電話：辦公電話：傳真：傳真：手機：手機：電子郵件：電子郵件：●有無接受過其他國內(nèi)外機構(gòu)的援助？請?zhí)顚懽罱?個：起止時間援助機構(gòu)援助金額項目名稱申請單位二、項目受益團體聯(lián)絡(luò)信息申請機構(gòu)名稱：受益團

3、體名稱：郵編：地址：辦公電話：傳真：聯(lián)系人1聯(lián)系人2姓名：（先生/女士）姓名：（先生/女士）職務(wù)：職務(wù)：辦公電話：辦公電話：傳真：傳真：手機：手機：電子郵件：電子郵件：●有無接受過其他國內(nèi)外機構(gòu)的援助？請?zhí)顚懽罱?個：起止時間援助機構(gòu)援助金額項目名稱受益單位１３１３日本國駐華大使館“利民工程無償援助”項目申請書三、申請單位及受益單位信息●如果申請單位為地方政府，受益單位為衛(wèi)生院→需要填寫表格A與C?！袢绻暾垎挝粸镹GO，受益單位為學(xué)校→需要填寫表格B與D。Ａ．地方政府a(chǎn).申請單位屬于：□省/直轄市/自治區(qū)

4、人民政府□市人民政府□縣/州/區(qū)人民政府□其他（）b.成立年份：c.在編職員人數(shù)：d.2012年財政狀況（必須）：收入：支出：e.地方政府優(yōu)先發(fā)展的政策領(lǐng)域：f.社會情況（包括管轄地區(qū)的教育、醫(yī)療保健、環(huán)境、經(jīng)濟等方面的社會問題、以及這些問題的原因所在和相關(guān)對策）：g.經(jīng)濟發(fā)展狀況●目前是否為貧困縣？□國家級/□省級/□否h.申請單位與日本的關(guān)系（友好城市、企業(yè)、貿(mào)易、ODA項目等）１３１３日本國駐華大使館“利民工程無償援助”項目申請書Ｂ．非政府機構(gòu)（如NGO、社會團體、學(xué)會、協(xié)會等）a.貴機構(gòu)的業(yè)務(wù)主管部門

5、、登記部門：b.成立年份：c.正式員工人數(shù)：志愿者人數(shù)：d.收入構(gòu)成狀況（經(jīng)費來源）：e.成立宗旨：f.從事的主要活動范圍及業(yè)績：１３１３日本國駐華大使館“利民工程無償援助”項目申請書Ｃ．醫(yī)院及其他醫(yī)療機構(gòu)該單位的類別屬于：□醫(yī)院□衛(wèi)生院/婦幼保健院□診所□其他a.成立時間：年月b.機構(gòu)規(guī)模：醫(yī)生人數(shù)名其中：高級職稱名中級職稱名初級職稱名護士人數(shù)名其他職工人數(shù)名床位數(shù)c.醫(yī)療服務(wù)狀況：年門診量其中：急診數(shù)量年手術(shù)量d.所在地區(qū)的地方病及原因：e.現(xiàn)有的主要醫(yī)療器材及使用情況：f.該院醫(yī)療水平：g.該院的特點、

6、基本理念及目標：１３１３日本國駐華大使館“利民工程無償援助”項目申請書Ｄ．學(xué)校以及其他教育、研究機構(gòu)a.成立時間：年月b.學(xué)校工作人員構(gòu)成：學(xué)生人數(shù)名教師人數(shù)名非教師職工人數(shù)名c.該學(xué)校/研究機構(gòu)屬于：□小學(xué)/□初中/□九年制學(xué)校/□培訓(xùn)機構(gòu)/□研究所□其他（）如果受益單位是中、小學(xué)，請注明學(xué)校性質(zhì)。本校是：□中心學(xué)校/□完全小學(xué)/□聯(lián)合學(xué)校（有個分校）/□其他（）d.學(xué)校/研究機構(gòu)現(xiàn)狀信息：年級數(shù)普通教室數(shù)量個（間）班級數(shù)普通教室總面積㎡●除普通教室外有無特別教室？如有請注明數(shù)量及面積。種類房間數(shù)面積種類房

7、間數(shù)面積□教師辦公室個㎡□學(xué)生宿舍個㎡□圖書室個㎡□食堂個㎡□實驗室個㎡□運動場㎡□多媒體教室個㎡□其他()㎡□遠程教室個㎡□□□e.該校的特點、基本理念及目標：f.學(xué)校所屬地區(qū)的中小學(xué)布局調(diào)整計劃：●將來10年之內(nèi)，本校會不會成為撤并、撤銷的對象？□會/□不會１３１３日本國駐華大使館“利民工程無償援助”項目申請書四、項目實施縣（縣級市、區(qū)）的信息a.項目所在縣名稱：b.項目所在縣背景（縣級信息）：縣總面積平方公里縣總?cè)丝谌似渲校荷贁?shù)民族人口人地理/氣候狀況、主要自然資源、環(huán)境狀況：c.經(jīng)濟發(fā)展狀況：縣居民年

8、人均純收入都市：元農(nóng)村：元縣居民主要收入來源□農(nóng)業(yè)（）□工業(yè)（）□旅游業(yè)（）□其它（）目前是否為貧困縣：□國家級/□省級/□否d.項目所在地：省會（省城）及周邊主要城市距離交通手段所需時間1．（省會）公里小時2．公里小時3．公里小時e.項目所在縣與日本的關(guān)系（友好城市、企業(yè)、貿(mào)易、ODA項目等）：１３１３日本國駐華大使館“利民工程無償援助”項目申請書１３１３日本國駐華大使館“利民工程無償援助”項目申