項(xiàng)目申請(qǐng)書格式-日本國(guó)駐華大使館

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1、１３日本國(guó)駐華大使館“利民工程無(wú)償援助”項(xiàng)目申請(qǐng)書?請(qǐng)用電腦填寫,若需要可另附紙說明!?在申請(qǐng)項(xiàng)目獲得批準(zhǔn)并簽訂贈(zèng)款合同之前，不得擅自動(dòng)工，否則就無(wú)法提供資金支持。?申請(qǐng)書提交一份即可，不需要裝訂。日本國(guó)駐華大使館“利民工程無(wú)償援助”項(xiàng)目申請(qǐng)書填表日期：年月日項(xiàng)目名稱申請(qǐng)單位（受贈(zèng)）名稱：□省級(jí)政府/□市級(jí)政府/□縣級(jí)政府/□NGO/□其他受益單位名稱：□醫(yī)院及其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)/□學(xué)校及其他教育·研究機(jī)構(gòu)/□其他=項(xiàng)目受益者（項(xiàng)目主要目的）=如：某某小學(xué)學(xué)生、某某小學(xué)教員、等。受益者人數(shù)受益情況說明首要受益者次要

2、受益者其他受益者１３１３日本國(guó)駐華大使館“利民工程無(wú)償援助”項(xiàng)目申請(qǐng)書一、申請(qǐng)（受贈(zèng)）單位聯(lián)絡(luò)信息《項(xiàng)目通過初步審批時(shí)，我館項(xiàng)目負(fù)責(zé)人會(huì)主動(dòng)與聯(lián)系人聯(lián)絡(luò)。請(qǐng)?zhí)顚懸欢艽蛲ǖ霓k公電話?！飞暾?qǐng)機(jī)構(gòu)名稱：申請(qǐng)單位名稱：郵編：地址：網(wǎng)址：辦公電話：傳真：聯(lián)系人1聯(lián)系人2姓名：（先生/女士）姓名：（先生/女士）職務(wù)：職務(wù)：辦公電話：辦公電話：傳真：傳真：手機(jī)：手機(jī)：電子郵件：電子郵件：●有無(wú)接受過其他國(guó)內(nèi)外機(jī)構(gòu)的援助？請(qǐng)?zhí)顚懽罱?個(gè)：起止時(shí)間援助機(jī)構(gòu)援助金額項(xiàng)目名稱申請(qǐng)單位二、項(xiàng)目受益團(tuán)體聯(lián)絡(luò)信息申請(qǐng)機(jī)構(gòu)名稱：受益團(tuán)

3、體名稱：郵編：地址：辦公電話：傳真：聯(lián)系人1聯(lián)系人2姓名：（先生/女士）姓名：（先生/女士）職務(wù)：職務(wù)：辦公電話：辦公電話：傳真：傳真：手機(jī)：手機(jī)：電子郵件：電子郵件：●有無(wú)接受過其他國(guó)內(nèi)外機(jī)構(gòu)的援助？請(qǐng)?zhí)顚懽罱?個(gè)：起止時(shí)間援助機(jī)構(gòu)援助金額項(xiàng)目名稱受益單位１３１３日本國(guó)駐華大使館“利民工程無(wú)償援助”項(xiàng)目申請(qǐng)書三、申請(qǐng)單位及受益單位信息●如果申請(qǐng)單位為地方政府，受益單位為衛(wèi)生院→需要填寫表格A與C?！袢绻暾?qǐng)單位為NGO，受益單位為學(xué)?！枰顚懕砀馚與D。Ａ．地方政府a(chǎn).申請(qǐng)單位屬于：□省/直轄市/自治區(qū)

4、人民政府□市人民政府□縣/州/區(qū)人民政府□其他（）b.成立年份：c.在編職員人數(shù)：d.2012年財(cái)政狀況（必須）：收入：支出：e.地方政府優(yōu)先發(fā)展的政策領(lǐng)域：f.社會(huì)情況（包括管轄地區(qū)的教育、醫(yī)療保健、環(huán)境、經(jīng)濟(jì)等方面的社會(huì)問題、以及這些問題的原因所在和相關(guān)對(duì)策）：g.經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r●目前是否為貧困縣？□國(guó)家級(jí)/□省級(jí)/□否h.申請(qǐng)單位與日本的關(guān)系（友好城市、企業(yè)、貿(mào)易、ODA項(xiàng)目等）１３１３日本國(guó)駐華大使館“利民工程無(wú)償援助”項(xiàng)目申請(qǐng)書Ｂ．非政府機(jī)構(gòu)（如NGO、社會(huì)團(tuán)體、學(xué)會(huì)、協(xié)會(huì)等）a.貴機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)主管部門

5、、登記部門：b.成立年份：c.正式員工人數(shù)：志愿者人數(shù)：d.收入構(gòu)成狀況（經(jīng)費(fèi)來源）：e.成立宗旨：f.從事的主要活動(dòng)范圍及業(yè)績(jī)：１３１３日本國(guó)駐華大使館“利民工程無(wú)償援助”項(xiàng)目申請(qǐng)書Ｃ．醫(yī)院及其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)該單位的類別屬于：□醫(yī)院□衛(wèi)生院/婦幼保健院□診所□其他a.成立時(shí)間：年月b.機(jī)構(gòu)規(guī)模：醫(yī)生人數(shù)名其中：高級(jí)職稱名中級(jí)職稱名初級(jí)職稱名護(hù)士人數(shù)名其他職工人數(shù)名床位數(shù)c.醫(yī)療服務(wù)狀況：年門診量其中：急診數(shù)量年手術(shù)量d.所在地區(qū)的地方病及原因：e.現(xiàn)有的主要醫(yī)療器材及使用情況：f.該院醫(yī)療水平：g.該院的特點(diǎn)、

6、基本理念及目標(biāo)：１３１３日本國(guó)駐華大使館“利民工程無(wú)償援助”項(xiàng)目申請(qǐng)書Ｄ．學(xué)校以及其他教育、研究機(jī)構(gòu)a.成立時(shí)間：年月b.學(xué)校工作人員構(gòu)成：學(xué)生人數(shù)名教師人數(shù)名非教師職工人數(shù)名c.該學(xué)校/研究機(jī)構(gòu)屬于：□小學(xué)/□初中/□九年制學(xué)校/□培訓(xùn)機(jī)構(gòu)/□研究所□其他（）如果受益單位是中、小學(xué)，請(qǐng)注明學(xué)校性質(zhì)。本校是：□中心學(xué)校/□完全小學(xué)/□聯(lián)合學(xué)校（有個(gè)分校）/□其他（）d.學(xué)校/研究機(jī)構(gòu)現(xiàn)狀信息：年級(jí)數(shù)普通教室數(shù)量個(gè)（間）班級(jí)數(shù)普通教室總面積㎡●除普通教室外有無(wú)特別教室？如有請(qǐng)注明數(shù)量及面積。種類房間數(shù)面積種類房

7、間數(shù)面積□教師辦公室個(gè)㎡□學(xué)生宿舍個(gè)㎡□圖書室個(gè)㎡□食堂個(gè)㎡□實(shí)驗(yàn)室個(gè)㎡□運(yùn)動(dòng)場(chǎng)㎡□多媒體教室個(gè)㎡□其他()㎡□遠(yuǎn)程教室個(gè)㎡□□□e.該校的特點(diǎn)、基本理念及目標(biāo)：f.學(xué)校所屬地區(qū)的中小學(xué)布局調(diào)整計(jì)劃：●將來10年之內(nèi)，本校會(huì)不會(huì)成為撤并、撤銷的對(duì)象？□會(huì)/□不會(huì)１３１３日本國(guó)駐華大使館“利民工程無(wú)償援助”項(xiàng)目申請(qǐng)書四、項(xiàng)目實(shí)施縣（縣級(jí)市、區(qū)）的信息a.項(xiàng)目所在縣名稱：b.項(xiàng)目所在縣背景（縣級(jí)信息）：縣總面積平方公里縣總?cè)丝谌似渲校荷贁?shù)民族人口人地理/氣候狀況、主要自然資源、環(huán)境狀況：c.經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r：縣居民年

8、人均純收入都市：元農(nóng)村：元縣居民主要收入來源□農(nóng)業(yè)（）□工業(yè)（）□旅游業(yè)（）□其它（）目前是否為貧困縣：□國(guó)家級(jí)/□省級(jí)/□否d.項(xiàng)目所在地：省會(huì)（省城）及周邊主要城市距離交通手段所需時(shí)間1．（省會(huì)）公里小時(shí)2．公里小時(shí)3．公里小時(shí)e.項(xiàng)目所在縣與日本的關(guān)系（友好城市、企業(yè)、貿(mào)易、ODA項(xiàng)目等）：１３１３日本國(guó)駐華大使館“利民工程無(wú)償援助”項(xiàng)目申請(qǐng)書１３１３日本國(guó)駐華大使館“利民工程無(wú)償援助”項(xiàng)目申