徐州補發(fā)醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書申請審核表

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1、徐州市補發(fā)醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書申請審核表申請項目申請人申請日期徐州市衛(wèi)生和計劃生育委員會制填表說明一、本表用于申請徐州市補發(fā)醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書。二、填寫此表前，請認(rèn)真閱讀有關(guān)法律、法規(guī)及申報受理的規(guī)定。三、本申請表的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確完整，不得涂改，否則無效。所附材料均使用A4規(guī)格紙打印（建議中文用宋體小4號字，英文用12號字）或復(fù)印。四、申請人應(yīng)當(dāng)將申請表及相應(yīng)的材料按規(guī)定的順序排列，裝訂成冊，并由所在單位加蓋騎縫?。o單位的除外）。五、申請人填寫完畢，將申請表和所附材料送交徐州市政府政務(wù)服務(wù)中心市衛(wèi)生和計劃生育委員會窗口。徐州市補發(fā)醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書申請姓名性別出生年月照片現(xiàn)執(zhí)業(yè)機構(gòu)名稱身份證號原證書號申請原

2、因說明：所附材料：（請在所提供材料前的□內(nèi)打“√”）□1、徐州市補發(fā)醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書申請審核表；□2、報紙刊登的遺失聲明；□3、申請人身份證明(驗原件、交復(fù)印件)；□4、醫(yī)師資格證書原件、復(fù)印件；□5、近期一寸免冠正面半身彩色照片1張。本申請表中所申報的內(nèi)容及所附材料均真實、合法、有效，符合國家有關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定。如有不實之處或侵權(quán)行為，我本人愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此所造成的一切后果。申請人(簽字)年月日-2-執(zhí)業(yè)機構(gòu)意見（蓋章）負(fù)責(zé)人簽名：年月日原注冊部門審核意見（蓋章）負(fù)責(zé)人簽名：年月日具體承辦人意見簽名：年月日-2-