《產(chǎn)科麻醉》PPT課件

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1、第二十八章產(chǎn)科麻醉obstetricsanesthesia2一、孕婦的生理心血管稀釋性貧血：血漿容量增加40~50%，RBC增加10~30%，Hct＜35%HR增快，SVR降低，CO增加仰臥低血壓綜合征血液高凝狀態(tài)呼吸潮氣量增加42~70%FRC降低20%耗氧增20~30%過(guò)度通氣PaCO2降30%全呼吸道黏膜毛細(xì)血管擴(kuò)張水腫胃腸道嘔吐誤吸蠕動(dòng)減弱胃排空時(shí)間延長(zhǎng)胃賁門松弛括約肌所致CNS降低吸入麻醉藥的MAC降40%硬膜外腔靜脈擴(kuò)張硬膜外阻滯局麻藥用量比非妊娠病人少，原因：硬膜外腔靜脈血管擴(kuò)張致有效空間減小CSF低蛋白使局麻藥的非結(jié)合部

2、分增加即有活性的游離藥物增多孕酮增加導(dǎo)致孕婦對(duì)局麻藥的敏感性增加3二、產(chǎn)科麻醉特點(diǎn)孕婦的生理功能及其各器官功能相應(yīng)改變，要求麻醉處理既要保證母子安全，又要滿足手術(shù)要求分娩過(guò)程會(huì)加重孕婦存在的并存疾病或并發(fā)病理妊娠，威脅母子安全，給麻醉處理帶來(lái)困難必須全面考慮術(shù)前用藥和麻醉前用藥對(duì)母子的影響，麻醉方法應(yīng)力求簡(jiǎn)單安全，避免使用對(duì)胎兒有抑制作用的藥物產(chǎn)科急診手術(shù)，麻醉醫(yī)師應(yīng)了解病理產(chǎn)程的經(jīng)過(guò)，全面估計(jì)母子情況嘔吐誤吸是產(chǎn)婦死亡的主因之一，應(yīng)強(qiáng)調(diào)作好麻醉前準(zhǔn)備和各種急救措施（包括新生兒復(fù)蘇）對(duì)宮內(nèi)死胎、內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)或毀胎術(shù)等，應(yīng)全力保障產(chǎn)婦的生命安

3、全4三、麻醉藥對(duì)母體與胎兒的影響不要在藥物對(duì)中樞抑制的高峰期娩出胎兒，否則可能發(fā)生新生兒窒息1、麻醉性鎮(zhèn)痛藥藥物透過(guò)胎盤血腦屏障子宮肌張力中樞抑制用藥最佳時(shí)機(jī)臨床應(yīng)用嗎啡極易↓++++—產(chǎn)科禁用芬太尼易↑+++產(chǎn)程早期小劑量分娩鎮(zhèn)痛、術(shù)后鎮(zhèn)痛哌替啶易↑++胎兒娩出前1h或4h以上用于第一產(chǎn)程或術(shù)中曲馬多可——不限產(chǎn)科鎮(zhèn)痛52、鎮(zhèn)靜藥安定容易透過(guò)胎盤。母體i.v10mg后30~60s內(nèi)、i.m后在3~5min內(nèi)即可進(jìn)入胎兒與胎兒血紅蛋白有較強(qiáng)的親和力，半衰期長(zhǎng)容易誘發(fā)新生兒核黃疸。因?yàn)榘捕梢鹧獌?nèi)游離膽紅素增加可影響新生兒Apgar評(píng)分

4、和神經(jīng)行為評(píng)分咪達(dá)唑侖極易透過(guò)胎盤（i.v后15~30s即可進(jìn)入胎兒）但透過(guò)胎盤的量很少效價(jià)為安定的1.5~2倍但半衰期僅為安定的1/10對(duì)呼吸抑制作用與劑量相關(guān)對(duì)胎兒影響不清楚。慎用6氯丙嗪、異丙嗪、氟哌啶均容易透過(guò)胎盤主要用于先兆子癇、子癇氟哌啶的鎮(zhèn)靜作用為氯丙嗪的200倍，鎮(zhèn)吐作用為氯丙嗪的700倍。臨床上氟哌啶應(yīng)用普遍，目前已取代了氯丙嗪、異丙嗪氟哌啶可影響新生兒Apgar評(píng)分和神經(jīng)行為評(píng)分73、全身麻醉藥對(duì)母體的影響對(duì)胎兒新生兒影響禁忌癥氯胺酮消除宮縮陣痛增強(qiáng)子宮肌張新生兒肌張力增強(qiáng)精神病史妊高癥先兆子癇子宮破裂γ-OH增強(qiáng)宮

5、縮頻率協(xié)同催產(chǎn)素保護(hù)缺氧性腦損害早產(chǎn)兒先兆子癇低血鉀硫噴妥鈉誘導(dǎo)、分娩鎮(zhèn)靜不影響宮縮小劑量無(wú)影響大劑量呼吸抑制早產(chǎn)兒宮內(nèi)窘迫異丙酚誘導(dǎo)、維持大劑量呼吸抑制影響Apgar評(píng)分產(chǎn)科麻醉笑氣增強(qiáng)宮縮頻率無(wú)呼吸循環(huán)抑制基本無(wú)影響禁忌高濃度氟烷抑制宮縮、產(chǎn)后出血、協(xié)同催產(chǎn)素改善子宮胎盤血流新生兒皮膚紅潤(rùn)陰道分娩84、肌松藥產(chǎn)科使用的理想肌松藥起效快持續(xù)時(shí)間短極少透過(guò)胎盤新生兒排除迅速目前非去極化肌松藥阿曲庫(kù)胺（卡肌寧）接近產(chǎn)科理想肌松藥的條件?？帉?duì)新生兒評(píng)分無(wú)影響，但對(duì)神經(jīng)行為評(píng)分（15minNACS，15min神經(jīng)學(xué)和適應(yīng)能力評(píng)分）有一定的

6、影響（頸部屈肌和伸肌活動(dòng)差），慎用于不足月的早產(chǎn)兒琥珀膽堿極少透過(guò)胎盤，琥珀膽堿用量＜300mg，對(duì)新生兒評(píng)分無(wú)影響，但＞300mg或一次性用量過(guò)大，則可導(dǎo)致新生兒呼吸抑制。慎用于有膽堿脂酶活性異常的孕婦95、局部麻醉藥局麻藥通過(guò)胎盤的影響因素分子量分子量小于500道爾頓的物質(zhì)容易透過(guò)胎盤，而局麻藥的分子量均小于400，故均容易透過(guò)胎盤蛋白結(jié)合率結(jié)合率高的透過(guò)胎盤的量少，反之亦然溶解度溶解度高的容易透過(guò)胎盤。而溶解度與脂溶性（油/水分配系數(shù)）成反比胎盤內(nèi)分解酰胺類無(wú)分解，而酯類有水解。因此酯類局麻藥比酰胺類透過(guò)胎盤的量和速度少而慢10常

7、用局麻藥普魯卡因丁卡因利多卡因布比卡因羅哌卡因蛋白結(jié)合率5.875.664.384~8594±1透過(guò)胎盤量+++++++++++++油/水分配系數(shù)0.024.12.927.5透過(guò)胎盤量+++++++++++胎盤內(nèi)分解有有無(wú)無(wú)無(wú)麻醉作用時(shí)間短中等中等長(zhǎng)長(zhǎng)分離阻滯程度+++心臟毒性大，難復(fù)蘇小，易復(fù)蘇11四、產(chǎn)科手術(shù)的麻醉處理1、麻醉處理原則保證母兒安全；減少手術(shù)創(chuàng)傷；減少術(shù)后并發(fā)癥2、麻醉前準(zhǔn)備術(shù)前訪視產(chǎn)程經(jīng)過(guò)進(jìn)食進(jìn)飲情況有無(wú)并存疾病藥物使用情況等麻醉前準(zhǔn)備麻醉方式的選擇；預(yù)防誤吸措施準(zhǔn)備；產(chǎn)婦急救與新生兒急救準(zhǔn)備；異常出血處理準(zhǔn)備；麻醉

8、器具的準(zhǔn)備等麻醉前用藥一般不用鎮(zhèn)靜藥可用抗膽堿藥如阿托品或東莨菪堿；可用格隆溴胺（Glycopyrrolate，胃長(zhǎng)寧）以增強(qiáng)食道括約肌張力，預(yù)防嘔吐123、剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉處理（1）麻醉選擇與實(shí)施硬膜外阻滯